Что означает распоряжение Трампа для ACA?

20 января, спустя несколько часов после инаугурации, президент Трамп подписал распоряжение, направленное на «минимизацию экономического бремени Закона о доступном медицинском обслуживании». В исполнительном указе отмечается, что администрация Трампа стремится отменить ACA, но в то же время Трамп хочет, чтобы федеральные агентства были максимально гибкими и снисходительными в исполнении положений ACA.

Федеральным агентствам дано указание «отказываться, откладывать, предоставлять исключения или задерживать реализацию» любого положения ACA, которое может наложить финансовое или нормативное бремя на государства или «отдельных лиц, семьи, поставщиков медицинских услуг, страховщиков здоровья, пациентов, получателей». медицинских услуг, покупателей медицинского страхования или производителей медицинских устройств, продуктов или лекарств "- так, в основном, всех, кто вовлечен в систему здравоохранения.

Кроме того, распоряжение предписывает федеральным агентствам «обеспечить большую гибкость» штатам, которые хотят реализовать свои собственные уникальные программы здравоохранения и реформу здравоохранения.

Что все это значит?

Хотя длина самой ACA составляет почти тысячу страниц, существует несколько тысяч страниц федеральных нормативных актов - в основном из CMS / HHS и IRS - которые толковали и разъясняли различные части закона и создавали руководство там, где это было необходимо.

Некоторые части ACA - например, подробности об освобождении от трудностей и особенности того, что считается профилактическим лечением - требовали дополнительных федеральных правил для уточнения деталей после факта (например, именно поэтому профилактический уход для женщин не был решен). до 2011 года, несмотря на то, что ACA был принят в 2010 году).

Изменение самого ACA требует акта Конгресса. Но изменение правил, которые были введены федеральными агентствами, просто требует новых федеральных правил. Однако это не так просто, как взмах ручки. Закон об административных процедурах, действовавший с 1940-х годов, регулирует порядок принятия правил федеральными агентствами.

Для правил HHS, проект правила публикуется, а затем требуется обязательный период общественного обсуждения.В конце периода общественного обсуждения HHS принимает решения на основе комментариев общественности, а затем публикует окончательные положения, в том числе подробную информацию о полученных комментариях и их ответах на эти комментарии. Таким образом, новые правила не происходят в одночасье (хотя стоит отметить, что способ обработки правил может также меняться при администрации Трампа).

Но, по сути, администрация Трампа говорит федеральным агентствам, насколько это возможно, проявлять снисходительность при исполнении ими положений ACA, которые приводят к налогам, штрафам или другому бремени. Основными вопросами, на которые было обращено внимание в соответствии с этим распоряжением, является индивидуальный мандат и гибкость для штатов в решении вопросов реформы здравоохранения на уровне штата.

Индивидуальный мандат

Индивидуальный мандат требует, чтобы большинство американцев поддерживали медицинское страхование или сталкивались со штрафом при подаче налоговой декларации. Но есть множество исключений из мандата. Некоторые из них четко определены в тексте ACA, но другие, в частности, особенности того, что квалифицируется как освобождение от затруднений, были оставлены на усмотрение HHS.

При администрации Трампа Департамент здравоохранения и социальных служб мог бы расширить право на льготы в связи с трудностями, позволяя гораздо большему количеству людей остаться без страховки, не получая за это налогового штрафа (конечно, оставаться незастрахованным - это значительный риск, который далеко заходит помимо налогового штрафа, если вы не застрахованы и нуждаетесь в медицинской помощи, вы сами оплачиваете медицинские счета и, возможно, вам вообще не удастся получить медицинскую помощь, кроме базовой оценки / стабилизации, которые требуются в отделениях неотложной помощи.).

Если в ближайшем будущем индивидуальный мандат будет отменен (через законодательство) или ослаблен (через регулирующие действия, вытекающие из исполнительного распоряжения), рынок индивидуального медицинского страхования может быть дестабилизирован. Скорее всего, цены резко вырастут к 2018 году, и больше перевозчиков, скорее всего, решат полностью покинуть отдельный рынок.

Но отмена или ослабление индивидуального мандата в начале срока Трампа выполнило бы часть предвыборного обещания, которое он дал, чтобы избавиться от ACA (Obamacare), и обратилось бы к людям, которые не любят индивидуальный мандат. Чтобы уточнить, хотя индивидуальный мандат, безусловно, является одним из менее популярных положений ACA, он является важной частью системы медицинского страхования, которая обеспечивает покрытие ранее существовавших условий, которые также требует ACA. Вы не можете получить страховое покрытие по ранее существовавшим условиям без какого-либо способа гарантировать, что люди остаются покрытыми, когда они здоровы, вместо того, чтобы ждать, пока они заболеют, чтобы зарегистрироваться.

Государственная гибкость в реформе здравоохранения

Государства уже имеют некоторую гибкость в рамках ACA: отказы 1332 позволяют государствам применять инновационный подход к реализации ACA, если они придерживаются различных руководящих принципов, изложенных в ACA. Недавно на Гавайях был предоставлен отказ в размере 1332, что позволяет штату избежать обмена медицинского страхования для малого бизнеса, поскольку на Гавайях уже есть надежная система медицинского страхования, финансируемая работодателем, которая предписана государством.

И несколько штатов использовали 1115 отказов для реализации расширения Medicaid с модификациями, которые отличаются от расширения Medicaid, требуемого в ACA. Но при администрации Обамы CMS отказалась принять некоторые из более консервативных положений, которые были запрошены в 1115 предложениях об отказе.

Например, в нескольких штатах было предложено рабочее требование, чтобы взрослые трудоспособного возраста имели право на расширенную Медикейд (то есть они должны были бы работать, активно участвовать в поиске работы, в школе / обучении работе или заботиться о зависимых детях в для получения льгот Medicaid). В каждом случае CMS отклоняла подобные предложения и позволяла включать только добровольные программы профессиональной подготовки. Но при Администрации Трампа мы могли видеть, что штаты решили расширить Medicaid (тем самым получая дополнительное федеральное финансирование для своей программы Medicaid штата) с рабочими требованиями, утвержденными CMS.

Это только один пример; Есть много аспектов реформы здравоохранения, по которым республиканские законодательные органы штатов столкнулись с администрацией Обамы, а исполнительный указ Трампа дает им более четкий путь для осуществления реформ по-своему. Палата представителей Миннесоты приняла закон в январе 2017 года, который позволял бы медицинским страховым компаниям продавать планы без разнообразных льгот, которые в настоящее время подпадают под действие обязательных основных медицинских льгот. Однако сенат Миннесоты отклонил эту часть законодательства, и она не была реализована. Но если бы подобное законодательство должно было быть принято другими государствами в будущем (при условии, что сама ACA не была отменена), государствам потребовался бы отказ 1332 для его реализации. Администрация Обамы никогда бы не предоставила такой отказ, но администрация Трампа, скорее всего, сделает это.

Здесь стоит отметить, что структура самой Medicaid, вероятно, изменится в соответствии с Администрацией Трампа с возможным законодательством о замене ACA. Республиканские законодатели настаивают на том, чтобы переключить программу на блокирование грантов или ассигнований на душу населения, а не на текущее открытое согласование обязательств, которое федеральное правительство использует для финансирования Medicaid.

Что происходит дальше?

Почти все еще в воздухе с точки зрения будущей реформы здравоохранения. Закон об отмене ACA в настоящее время разрабатывается четырьмя комитетами конгресса. Законодатели еще не объединились вокруг замены, хотя есть множество предложений на столе (включая некоторые, которые были недавно представлены на законодательной сессии 2017 года, такие как законопроект Кэссиди-Коллинз).

Информация от администрации Трампа была относительно скудной и несколько противоречивой с точки зрения того, как именно будет выполняться исполнительный приказ, но теперь, когда большинство кандидатов в члены кабинета Трампа были подтверждены, могут быть приняты нормативные меры, относящиеся к исполнительному приказу.

Некоторые штаты возьмут дело в свои руки, приняв законы, чтобы сохранить определенные аспекты ACA независимо от изменений на федеральном уровне.Например, на следующий день после того, как Трамп подписал распоряжение, Нью-Йорк объявил о нормативных актах штата по защите доступа к бесплатным контрацептивам и необходимым с медицинской точки зрения абортам в планах здравоохранения, регулируемых государством.

В настоящее время ничего не изменилось в отношении вашей медицинской страховки или правил, регулирующих медицинскую страховку. ACA все еще действует, вам по-прежнему необходимо поддерживать покрытие, планы медицинского страхования не могут использовать медицинское страхование или исключать покрытие для ранее существовавших условий, а в обмене все еще доступны премиальные субсидии (то есть, премиальные налоговые льготы), чтобы помочь себе в покрытии.