Формат SOAP для электронной медицинской карты

Электронная медицинская карта (EHR) позволяет медицинским работникам эффективно управлять уходом за пациентами посредством документирования, хранения, использования и обмена записями о пациентах. До появления электронной медицинской карты врачи использовали S.O.A.P. формат как точный способ документирования.

1

Электронная медицинская карта

Медицинская карта - это систематическая документация истории болезни и ухода за пациентом. Обычно он содержит защищенную медицинскую информацию пациента (PHI), которая включает идентификационную информацию, историю болезни, результаты медицинского осмотра и информацию для выставления счетов. Типичная медицинская карта включает в себя:

• Пациент демография
• Финансовая информация
• Согласие и формы авторизации
• История лечения
• Заметки о прогрессе
• Приказы и рецепты врача
• Консультирует
• Лабораторные отчеты
• Радиологические отчеты
• Сестринские заметки
• Список лекарств
• Уведомление HIPAA о правилах конфиденциальности

Часть медицинской карты, в которой используется формат S.O.A.P, представляет собой раздел «Примечания к выполнению». S.O.A.P расшифровывается как субъективный, объективный, оценочный, план. Формат S.O.A.P все еще может использоваться с электронной медицинской картой точно так же, как и с традиционными медицинскими картами.

2

S для субъективного

S для субъективного

Субъективные примечания относятся к представлениям и ощущениям пациента о том, как он или она видит состояние своего здоровья или план лечения. Эта информация должна быть документирована на основе ответов пациента на вопросы, касающиеся планов лечения или текущих заболеваний.

Субъективная информация включает в себя:

• Прошлая история болезни
• История нынешней болезни
• Обзор симптомов
• Социальная история
• История семьи

3

O для цели

O для цели

Объективные замечания относятся к жизненно важным показателям пациента, всем компонентам физического обследования, а также результатам лабораторных, рентгенологических и других анализов, проведенных во время посещения пациента.

Объективная информация включает в себя:

• Температура, кровяное давление, пульс и дыхание
• Общий вид
• Внутренние органы, конечности и опорно-двигательного аппарата
• Неврологические и психиатрические состояния
• Другая информация по специальности

4

А для оценки

А для оценки

Оценочные записки объединяют субъективную и объективную информацию, которая приводит к состоянию здоровья пациента, образу жизни или диагнозу. Оценка включает в себя обзор прогресса пациента с момента последнего посещения с точки зрения врача.

Информация об оценке включает в себя:

• Основные симптомы и диагноз
• Прогресс пациента
• Дифференциальная диагностика
• Основное описание пациента и состояние представлены

5

P для плана

P для плана

Примечания к плану относятся к плану действий в результате оценки. Примечания к плану включают все, что врач планирует сделать, или дать указание пациенту сделать это для лечения пациента или решения его проблем. Это будет включать документацию заказов врача на различные услуги, предоставляемые пациенту.

Информация о плане включает в себя:

• Лабораторное тестирование
• Радиологические услуги
• процедуры
• Реферальная информация
• Рецепты или безрецептурные препараты
• Обучение пациентов
• Другое тестирование

6

Использование S.O.A.P для предотвращения медицинских ошибок

Есть много причин, почему медицинские ошибки происходят в медицинском кабинете. Большинство практик имеют систему или должны иметь систему для предотвращения возникновения ошибок, но плохая связь является первой причиной, по которой медицинские ошибки возникают, когда система установлена. Медицинский персонал, медсестры и врачи должны понимать важность документации, которая является наилучшим способом информирования пациентов о событиях.

Документация включает в себя не только симптомы, диагностику, уход, лечение и лекарства, но также проблемы и риски для здоровья и безопасности информации могут быть эффективными для предотвращения медицинских ошибок. Не забудьте документировать предыдущие ошибки и даже проблемы пациента. Не всех ошибок можно избежать, но когда информация документирована точно, медицинские работники могут выявлять и исправлять ошибки до того, как произойдет неблагоприятное медицинское событие.

Неполные или неточные записи о пациентах и ​​нарушения связи могут иметь серьезные последствия для медицинского кабинета и его пациентов. Одна жизненно важная часть информации, которая не сообщается, может иметь катастрофические последствия Хотя некоторые неудачи неизбежны, эффективное общение может привести к лучшим результатам для пациентов и общему успеху медицинского кабинета.