Как лечить нестабильную тахикардию

Тахикардия (учащенное сердцебиение) является одной из наиболее сложных для лечения дисритмии, потому что у нее очень много проявлений и множество причин. В этой статье основное внимание уделяется лечению нестабильной тахикардии, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в условиях неотложной помощи специалистами догоспитального профиля.

Часто варианты лечения на местах ограничены по сравнению с отделением неотложной помощи. Однако, обладая хорошими навыками оценки, большинство медработников имеют все необходимое для стабилизации состояния пациентов и их окончательного лечения в больнице.

Импульсы или нет импульсов

Эта статья относится к тахикардии у пациентов с пульсом. Пациенты без ощутимых импульсов или без признаков кровообращения (дыхание, целенаправленное движение) должны рассматриваться как находящиеся в состоянии остановки сердца и проходящие лечение, начиная с СЛР.

Как быстро это слишком быстро?

Тахикардия обычно определяется как что-либо быстрее, чем 100 ударов в минуту (ударов в минуту) в состоянии покоя, но не все тахикардии клинически значимы. Без монитора ЭКГ следует придерживаться хорошего эмпирического правила, если у пациента частота пульса превышает 140 ударов в минуту или если радиальный пульс нерегулярный, слабый или отсутствует.

Существует множество причин быстрого сердечного ритма, которые не связаны с неисправным сердцем. С частотой сердечных сокращений между 100-140 ударов в минуту, скорее всего, это не связано с сердцем. Быстрее, чем 140 ударов в минуту, важно учитывать сердечные причины, а также не сердечные заболевания. К сожалению, это не жесткое и быстрое правило, поэтому не игнорируйте сердечные причины только потому, что пульс немного медленный.

Клиническая значимость сердечного ритма изменяется в зависимости от типа тахикардии. Объем этой статьи не в состоянии охватить интерпретацию ЭКГ, но предполагается, что лицо, осуществляющее уход, может интерпретировать полоски ЭКГ. Ниже мы обсудим узко-комплексную и ширококомплексную тахикардию, но сейчас просто знайте, что широкосложная тахикардия вызывает беспокойство, когда она быстрее 140 ударов в минуту. Тахикардия с узким комплексом может быть немного быстрее, но примите во внимание, что она превышает 160 ударов в минуту.

Нестабильная или стабильная тахикардия

Выявление клинической стабильности зависит от причины тахикардии. Некоторые говорят, что связанные с сердцем симптомы (боль в груди, одышка и т. Д.) Являются значительными показателями нестабильной тахикардии. Это более справедливо в условиях больницы, чем в полевых условиях, из-за более широкого разнообразия вариантов лечения.

Вне больницы сосредоточьтесь на способности сердца продолжать перекачивать кровь при достаточном давлении, чтобы доставить ее в мозг. Это называется гемодинамическая стабильность, Гемодинамически нестабильная тахикардия не дает камерам сердца достаточно времени, чтобы наполниться кровью между схватками.

Пациент без явных признаков гемодинамической нестабильности (низкое кровяное давление, учащенный или слабый пульс, изменения осанки и т. Д.), Вероятно, может быть безопасно доставлен в больницу без попытки лечения тахикардии. Кроме того, пациенты без признаков гемодинамической нестабильности обычно могут безопасно лечиться от других сердечных симптомов.

Гемодинамически нестабильные пациенты с тахикардией быстрее, чем 140-160 ударов в минуту могут выиграть, если частота сердечных сокращений вернется к норме. Это те пациенты, на которых мы ориентируемся в этой статье.

Узкий или широкий

Клинически значимая тахикардия подразделяется на две основные категории: узкая или широкая. Это относится к комплексу QRS на трассировке ЭКГ. Когда QRS уже 120 миллисекунд (три маленьких прямоугольника на полоске ЭКГ), это указывает на то, что электрический импульс сердца исходил из предсердия и проходил через атриовентрикулярный (AV) узел к пучкам HIS и волокон Пуркинье, которые являются находится в желудочках. Это нормальный путь проводимости, и единственный способ, которым QRS может быть узким, - это если импульс проходит через него должным образом. Поскольку импульс должен начинаться выше желудочков при узко-сложной тахикардии, он также известен как наджелудочковая тахикардия (СВТ).

Комплекс QRS более 120 миллисекунд обычно ассоциируется с желудочковой тахикардией (VT), то есть импульс возникает в желудочках, ниже атриовентрикулярного узла. Однако это не всегда так.Если это узко, это должен быть SVT. Если он широкий, то это может быть VT или импульс, возникающий над желудочками, не проходит через AV-узел. Он сошел с курса и наметил свой собственный путь, что замедляет его. Это часто называют блоком сердца, AV-блоком или блоком ветвления пучка, в зависимости от того, где этот блок встречается.

Чтобы действительно выявить и выявить тахикардию, необходима диагностическая ЭКГ с 12 отведениями. В некоторых случаях за пределами больницы ЭКГ с 12 отведениями недоступна. Одна из причин, по которой нельзя лечить тахикардию, если она не гемодинамически нестабильна, заключается в возможности рассматривать ширококомплексную тахикардию как желудочковую тахикардию, когда это не так. Использование такого шанса, когда пациент находится в значительной опасности остановки сердца, является приемлемым. Агрессивно лечить широкосложную тахикардию, когда пациент гемодинамически стабилен, риск не стоит.

Область сердца, из которой исходит импульс, называется кардиостимулятором, потому что любая область, генерирующая импульс, также определяет частоту сердечных сокращений. Синусовый узел расположен в левом предсердии. Это нормальный кардиостимулятор. Синусовый узел обычно работает между 60-100 ударов в минуту. По мере того, как мы опускаемся ниже на сердце, собственные показатели становятся медленнее. Импульсы, которые возникают в AV-узле, имеют скорость около 40-60 ударов в минуту. В желудочках это 20-40 ударов в минуту. Вот почему широкая комплексная тахикардия клинически значима с несколько меньшей скоростью.

Лечение широкой комплексной тахикардии

В целях экстренного лечения гемодинамически нестабильного пациента в полевых условиях рассмотрите все случаи широко-сложной тахикардии как VT. Если у пациента проявляются признаки непосредственной опасности (систолическое артериальное давление ниже 90 мм / рт. Ст., Потеря сознания, спутанность сознания или возможность обнаружить только пульс на сонной артерии), показана синхронная кардиоверсия. Рекомендуемая дозировка обычно составляет 50 Джоулей.

Если в любое время пациент теряет сознание и перестает дышать, или невозможно найти пульс на сонной артерии, дефибрилляция (несинхронизированный шок) указывается для начала в 200 Дж. После одной дефибрилляции (или если дефибриллятор недоступен) начинают СЛР, начиная с компрессии грудной клетки.

Лечение узкой комплексной тахикардии

Узко-сложные тахикардии являются более сложными, чем широко-сложные аритмии. В этом случае регулярность аритмии становится важной. Для узко-сложных аритмий, которые являются гемодинамически нестабильными (систолическое артериальное давление ниже 90 мм / рт. Ст., Потеря сознания, спутанность сознания или только в состоянии обнаружить пульс на сонной артерии), синхронизированная кардиоверсия указывается при 100 Джоулях.

Пациентов, у которых нет низкого кровяного давления, но есть другие симптомы (головокружение, учащенное сердцебиение), можно лечить с помощью жидкости или лекарств, в первую очередь аденозина. Жидкость является отличным первым шагом при тахикардии, если причиной является обезвоживание.

Аденозин должен быть дан через быстрый IV толчок. Начальная доза составляет 6 мг, но если это не сработает, можно попробовать следующую дозу 12 мг. Аденозин работает очень похоже на электрическую кардиоверсию, приводя к деполяризации сердечной мышцы и позволяя перезагрузить синусовый узел.

Если аденозин не работает, что очень вероятно, если тахикардия нерегулярна, можно попробовать два других класса лекарств. Блокаторы кальциевых каналов замедляют движение кальция через клеточные мембраны сердечной мышцы. Это заставляет весь цикл замедляться. Бета-блокаторы влияют на работу адреналина на сердечной мышце.

Лечение стабильной узко-комплексной тахикардии в полевых условиях не должно проводиться без постоянных приказов или консультации специалиста с помощью онлайн-медицинского контроля с соответствующим медицинским директором.

Page, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J., & Deal, B. et al. (2015). Руководство ACC / AHA / HRS 2015 года по ведению взрослых пациентов с суправентрикулярной тахикардией. циркуляция, 133 (14), е506-е574. DOI: 10,1161 / cir.0000000000000311