Проблема с использованием стентов

Появление ангиопластики и стентирования произвело революцию в лечении ишемической болезни сердца. Вместо того, чтобы принимать много лекарств от стенокардии, и вместо серьезного шунтирования, у человека со значительными бляшками коронарной артерии может быть амбулаторная процедура катетеризации, при которой закупорка расширяется баллоном (ангиопластика), а затем сохраняется артерия. открыть с помощью стента.

Стентирование стало настолько обычным и удобным, а изображения больной артерии до и после настолько поразительны (даже типичный пятиклассник будет впечатлен), что преимущества этой процедуры интуитивно очевидны как для врача, так и для пациента. Соответственно, многие, если не большинство кардиологических практик стали почти полностью основанными на стенте.

Каскад проблем

Но под поверхностью использование ангиопластики и стентов всегда создавало новые проблемы, требующие новых решений, которые сами по себе создают новые проблемы. Каскад проблема - решение - проблема - решение - проблема имеет следующий вид:

В первые дни ангиопластика использовалась одна. Мемориальная доска была «разбита» баллоном, открывающим заблокированную артерию. Но быстро стало очевидно, что значительная часть пациентов испытывала рестеноз - отрастание ткани в ответ на травму ангиопластики, которая постепенно снова блокировала бы артерию. Стенты (расширяемые металлические сетчатые трубки) были разработаны для того, чтобы держать артерию открытой после ангиопластики и уменьшить рестеноз. Оригинальные голые металлические стенты (BMS) помогли довольно сильно (снизив риск рестеноза примерно вдвое), но инцидент рестеноза оставался достаточно высоким, чтобы быть проблематичным. Так были разработаны стенты с лекарственным покрытием (DES). Эти DES покрыты одним из нескольких лекарств, которые ингибируют рост ткани, и в результате проблема рестеноза была сведена к минимуму.

Но с широким использованием DES, проблема позднего тромбоза стента была признана. Тромбоз стента, внезапное и обычно катастрофическое свертывание коронарной артерии в месте расположения стента, всегда было проблемой в течение нескольких недель или месяцев после установки стента. Риск раннего тромбоза стента значительно снижается при использовании двух антиагрегантных препаратов, которые ингибируют свертывание (так называемая «двойная анти-тромбоцитарная терапия», или DAPT).

Но потом поздно тромбоз стента - тромбоз, возникающий через год или более после установки стента - стал очевидной проблемой при широком использовании DES. Хотя число случаев позднего тромбоза стента остается довольно низким - по оценкам, оно наблюдается у одного из 200-300 пациентов каждый год после первого года - это почти всегда катастрофическое событие, приводящее к смерти или серьезному повреждению сердца.

Некоторые эксперты полагают, что риск позднего тромбоза стента выше при использовании DES, чем при BMS, возможно потому, что лекарство, которое ингибирует рост ткани, оставляет металл стента открытым для крови и, таким образом, потенциально вызывает свертывание.

Из-за угрозы позднего тромбоза, теперь рекомендуется продолжать DAPT в течение по крайней мере года после установки стента. Но новая информация, полученная из недавно опубликованного исследования DAPT (ноябрь 2014 г.), побуждает многих врачей рекомендовать продолжение DAPT в течение не менее 30 месяцев после установки стента и, возможно, навсегда.

К сожалению, сам DAPT вызывает значительные трудности у многих пациентов. Пациенты, принимающие DAPT, гораздо более подвержены проблемам с кровотечением, некоторые из которых могут быть опасными для жизни. Значительная травма (например, автомобильная авария) при приеме DAPT может превратить умеренную травму в смертельную. А контролировать кровотечение во время операции у пациента, принимающего DAPT, практически невозможно - поэтому практически ни один хирург не будет оперировать пациента, принимающего эти препараты. В то же время, данные показывают, что если DAPT прекращается по какой-либо причине после стента - даже через несколько лет после того, как стент был установлен, - происходит немедленный всплеск инцидента с тромбозом стента.

Поэтому пациенты после получения стента могут оказаться в непригодном для них месте. Их хирург, возможно, настаивает на том, чтобы они прекратили свою DAPT, чтобы у них был удален желчный пузырь или заменено бедро, а их кардиолог может настаивать на том, чтобы они никогда не прекращали свою DAPT, по любой причине.

Задавать правильный вопрос

Слишком много кардиологов начинают с «факта», что стенты, очевидно, являются предпочтительным лечением, а затем спрашивают: «Учитывая, что требуется стент, как мне оптимизировать результаты моего пациента?». Если вы посетите какую-либо современную кардиологическую конференцию, вы найдете различные Эксперты замкнулись в спорных дискуссиях об оптимизации результатов пациентов после использования стентов. Следует ли использовать BMS вместо DES? Является ли последнее поколение DES безопаснее, чем предыдущие поколения? Нужно ли давать DAPT на 6 месяцев, 12 месяцев, 30 месяцев, навсегда? А как насчет пациентов со стентами, у которых есть проблемы с кровотечением или которым нужна операция?

Если вы пациент с ишемической болезнью сердца и ваш врач рекомендует использовать стент, вы должны поставить знак остановки и попросить своего врача пересмотреть его / ее предпосылку. Учитывая проблемы и вопросы без ответа, которые сопровождают использование любого стента, действительно ли стент необходим? Существуют ли другие методы лечения, которые можно применять перед применением стента?

Если у вас острый коронарный синдром - нестабильная стенокардия или сердечный приступ - тогда ваш врач почти наверняка прав. Вы находитесь в значительной непосредственной опасности из-за нестабильной бляшки коронарной артерии, и ангиопластика / стентирование, скорее всего, является лучшим подходом к стабилизации вашего сердечного статуса.

Но если вы «только» страдаете от стабильной стенокардии или если у вас значительная блокада, которая вообще не вызывает никаких симптомов, то ангиопластика и стентирование, безусловно, не единственный вариант - и, вероятно, не лучший вариант. Результаты, как правило, так же хороши или лучше с медицинской терапии и изменения образа жизни И помните, что стент - это не раз и навсегда сделанное предложение; если вы получите стент, вы будете проходить длительную медицинскую терапию - очень серьезную медицинскую терапию - в любом случае. Кроме того, многие эксперты в настоящее время ставят под сомнение эффективность терапии стента при стабильной стенокардии.

Итак: вам нужно попросить своего врача сделать шаг назад. Вместо того, чтобы предполагать, что ответом является стент, а затем сосредоточиться на всех медицинских проблемах, возникающих после использования стента, ваш врач должен вместо этого спросить: «Учитывая состояние сердца этого пациента, общее состояние здоровья и перспективы, надежды и стремления, какова оптимальная терапия для его / ее болезни коронарной артерии? »Есть обычно много вариантов лечения - и все они должны быть рассмотрены.

Действительно, стент может оказаться правильным ответом, но это определение может быть принято только после того, как он задает правильный вопрос.