Как неблагоприятный отбор работает в здравоохранении

Неблагоприятный отбор в страховании здоровья происходит, когда более больные люди или те, кто представляет страховщику более высокий риск, покупают медицинскую страховку, в то время как более здоровые люди не покупают ее. Неблагоприятный отбор может также произойти, если больные люди приобретают больше медицинской страховки или более надежные планы медицинского страхования, в то время как более здоровые люди покупают меньше страховки.

Неблагоприятный отбор ставит страховщика в более высокий риск потери денег по претензиям, чем он предсказывал. Это привело бы к более высоким страховым взносам, что, в свою очередь, привело бы к более неблагоприятному отбору, поскольку более здоровые люди предпочитают не покупать все более дорогостоящее покрытие. Если неблагоприятный отбор будет продолжаться без контроля, медицинские страховые компании станут убыточными и в конечном итоге обанкротятся.

Как работает неблагоприятный отбор

Вот чрезвычайно упрощенный пример. Допустим, страховая медицинская компания продала членство в плане медицинского страхования за 500 долларов в месяц. Здоровые 20-летние мужчины могут посмотреть на эту ежемесячную премию и подумать: «Черт, если я останусь без страховки, я, вероятно, не собираюсь тратить 500 долларов в течение всего года на здравоохранение. Я не собираюсь тратить свои деньги на ежемесячные страховые взносы в размере 500 долларов, когда вероятность того, что мне понадобится операция или дорогостоящая медицинская помощь, очень мала ».

Между тем, 64-летний страдающий ожирением диабетик с сердечными заболеваниями, вероятно, посмотрит на ежемесячную премию в 500 долларов и подумает: «Ух ты, всего за 500 долларов в месяц эта медицинская страховая компания будет оплачивать основную часть моих счетов за медицинское обслуживание в течение года. ! Даже после уплаты франшизы эта страховка все еще стоит много. Я покупаю это!

Этот неблагоприятный выбор приводит к участию в плане медицинского обслуживания, состоящему в основном из людей с проблемами со здоровьем, которые думали, что, вероятно, будут тратить более 500 долларов в месяц, если им придется оплачивать свои счета за медицинское обслуживание. Поскольку план медицинского страхования требует только 500 долл. США в месяц на участника, но выплачивает более 500 долл. США в месяц на участника в претензиях, план медицинского страхования теряет деньги. Если медицинская страховая компания не предпримет никаких мер для предотвращения этого неблагоприятного выбора, она в конечном итоге потеряет столько денег, что не сможет продолжать оплачивать претензии.

Способность страховщика ACA Limited предотвратить нежелательный выбор

Есть несколько способов, которыми медицинские страховые компании могут избежать или препятствовать неблагоприятному выбору. Тем не менее, правительственные постановления запрещают медицинским страховщикам использовать некоторые из этих методов и ограничивают использование других методов.

На нерегулируемом рынке медицинского страхования медицинские страховые компании будут использовать андеррайтинг, чтобы попытаться избежать неблагоприятного выбора. В процессе андеррайтинга андеррайтер изучает историю болезни заявителя, демографические данные, предыдущие заявления и выбор образа жизни. Он пытается определить риск, с которым столкнется страховщик при страховании лица, претендующего на получение полиса медицинского страхования.

Страховщик может затем принять решение не продавать медицинскую страховку кому-либо, кто представляет слишком большой риск, или взимать с более рискованного человека более высокие страховые взносы, чем те, которые могут иметь меньше требований. Кроме того, медицинская страховая компания может ограничить свой риск, установив годовой или пожизненный лимит на сумму покрытия, которое она кому-либо предоставляет, исключив ранее существующие условия из покрытия или исключив определенные виды дорогих медицинских продуктов или услуг из покрытия.

В Соединенных Штатах компаниям медицинского страхования больше не разрешается использовать большинство из этих методов, хотя они широко использовались на индивидуальном (не групповом) рынке до 2014 года. Закон о доступном медицинском обслуживании

• запрещает медицинским страховщикам отказываться продавать медицинскую страховку людям с ранее существовавшими условиями.
• запрещает страховщикам заряжать людей ранее существовавшими условиями больше, чем здоровым людям.
• запрещает планам медицинского страхования устанавливать ежегодные или пожизненные ограничения на выплаты.
• требует, чтобы планы медицинского страхования покрывали единый набор основных преимуществ для здоровья; планы медицинского страхования не могут исключать некоторые дорогостоящие медицинские услуги или продукты из страхового покрытия.
• существенно исключает андеррайтинг для комплексного медицинского страхования по основному медицинскому страхованию (андеррайтинг по-прежнему разрешен для страхового покрытия, которое не регулируется ACA, включая такие вещи, как краткосрочное медицинское страхование, полисы с ограниченными льготами и планы Medigap, приобретенные после первоначального периода регистрации зачисленного)

Но ACA был также разработан, чтобы помочь страховщикам предотвратить неблагоприятный выбор

Хотя Закон о доступном медицинском обслуживании исключил или ограничил многие инструменты, используемые медицинскими страховщиками для предотвращения неблагоприятного выбора на отдельном рынке (и в некоторой степени на рынке малых групп), он установил другие средства, помогающие предотвратить необузданный неблагоприятный выбор.

• Это требует, чтобы все законные жители США имели медицинскую страховку или уплатили налоговый штраф. Это побуждает молодых, более здоровых людей, которые в противном случае могли бы соблазниться сэкономить, обходясь без медицинской страховки, зарегистрироваться в плане медицинского обслуживания. Если они не регистрируются, они платят огромный налог. Наказание будет отменено после окончания 2018 года, однако, в результате Закона о сокращении налогов и рабочих мест, который был принят в конце 2017 года.Бюджетное управление Конгресса считает, что отмена индивидуального штрафного мандата приведет к тому, что индивидуальные рыночные премии будут на 10 процентов выше, чем они были бы, если бы штраф продолжался. Это прогнозируемое увеличение страховых взносов является прямым результатом неблагоприятного отбора, поскольку именно здоровые люди могут отказаться от страхового покрытия после отмены штрафа, в результате чего в страховом пуле осталась более больная группа людей.
• Он предоставляет субсидии, чтобы помочь тем, кто имеет средний доход, купить медицинскую страховку на биржах медицинского страхования, чтобы они с большей вероятностью зарегистрировались в плане медицинского страхования. Этот фактор является основной причиной, по которой отдельные рынки, совместимые с ACA, не сталкиваются с гибельной спиралью в большинстве областей, несмотря на значительное повышение уровня в последние несколько лет. Премиальные субсидии растут, чтобы не отставать от премий, что означает, что покрытие остается доступным для людей, имеющих право на субсидии, независимо от того, насколько высоки розничные цены (к сожалению, в настоящее время не существует механизма, обеспечивающего доступность покрытия для людей, которые не имеют не имеют права на премиальные субсидии; здоровые люди в этой группе населения с большей вероятностью откажутся от своего покрытия по мере увеличения премий).
• Он накладывает ограничения на то, когда людям разрешено регистрироваться в плане медицинского обслуживания, чтобы люди не могли ждать, чтобы купить медицинскую страховку, пока они не заболеют и не будут знать, что они будут нести расходы на медицинское обслуживание. Людям разрешается подписываться на медицинскую страховку только в течение ежегодного периода открытой регистрации каждую осень или в течение ограниченного по времени специального периода регистрации, вызванного определенными жизненными событиями, такими как потеря медицинского страхования на основе работы, вступление в брак или переезд в новый район (и последующие правила ужесточили правила, относящиеся к этим особым периодам регистрации, требуя подтверждения квалификационного события, а во многих случаях, требуя, чтобы лицо уже имело какое-то покрытие в преддверии квалификационного события).
• Это позволяет короткий период ожидания между моментом, когда кто-то регистрируется в системе медицинского страхования, и началом периода покрытия.
• Это позволяет медицинским страховщикам взимать с курильщиков до 50% более высоких премий, чем для некурящих (в некоторых штатах это положение было ограничено или отменено).
• Это позволяет медицинским страховщикам взимать с пожилых людей в 3 раза больше, чем с молодежью, поскольку пожилые люди, как правило, несут больше медицинских расходов, чем молодые, поэтому представляют для страховщика более высокий риск.
• Он установил единые уровни покрытия, основанные на актуарной стоимости, что позволяет страховщикам взимать больше за планы медицинского страхования с более высокой актуарной стоимостью. Платиновые планы стоят дороже, чем бронзовые, поэтому потребители, которые хотят получить более надежное покрытие, предлагаемое платиновым планом, должны платить больше, чтобы получить его.