Точное кодирование для амбулаторных процедур

По данным CMS, ежегодно к оплате предъявляется более 5 миллиардов медицинских требований. Стандартизированное кодирование важно для обеспечения того, чтобы эти требования обрабатывались согласованным образом. Страховые компании, сторонние плательщики и федеральные и государственные нормативные акты выражают растущую обеспокоенность по поводу важности точного кодирования для амбулаторных услуг. Когда поставщики не соблюдают требования кодирования, которые необходимы для выставления счетов за амбулаторные процедуры, увеличивается вероятность неправильного выставления счетов.

Medicare использует PPS (Проспективную платежную систему) и списки платежей, в которых используется метод возмещения, основанный на фиксированной сумме. Существуют индивидуальные PPS и схемы оплаты, основанные на предоставляемых услугах.

Перспективные платежные системы

• Острые стационарные больницы
• Домашние агентства здоровья
• Хоспис
• Больница амбулаторная
• Стационарные психиатрические учреждения
• Стационарные реабилитационные учреждения
• Больницы длительного ухода
• Услуги квалифицированного ухода

Графики оплаты

• Врачи
• Скорая медицинская помощь
• Клинические лабораторные услуги
• Прочное медицинское оборудование, протезирование, ортопедия и расходные материалы

В соответствии с графиком PPS и тарифами каждому поставщику возмещается заранее определенная сумма на основании сообщенного кода процедуры. Неточное кодирование может привести к несоблюдению требований кодирования. Существует десять областей, связанных с неправильным кодированием амбулаторных процедур.

1. Сообщение о неправильных единицах обслуживания
2. Несоответствующий счет за услуги наблюдения
3. Сообщение о неправильных расходах из-за устаревших описаний
4. Представление дубликатов обвинений или несоблюдение рекомендаций NCCI (Национальной инициативы по правильному кодированию) для Medicare и Medicaid.
5. Неправильная отчетность по модификаторам кода процедуры
6. Неправильный выбор кода E / M (оценка и управление)
7. Сообщение о процедуре "только в стационаре" по претензии амбулаторного пациента
8. Подача заявки на ненужные с медицинской точки зрения услуги
9. Несоблюдение правил дисконтирования нескольких процедур
10. Услуги, предоставляемые стажером, резидентом или другим специалистом с несанкционированным статусом без необходимого супервизора врача

Ошибки кодирования можно объяснить рядом факторов.

• Время давлений и / или ограничений
• Отвлечение
• Отсутствие опыта программирования
• Человеческая ошибка
• Отсутствие связи
• Устаревшие формы общения с пациентами

Эти факторы, как правило, являются непреднамеренными, но когда ошибки кодирования происходят на постоянной основе, поставщики могут рассматриваться как нарушители Закона о ложных претензиях в отношении злоупотреблений при выставлении счетов. Мошенничество иногда путают со злоупотреблением. Злоупотребление - это непреднамеренное выставление счетов за товары или услуги, которые не были предоставлены. Четыре общих области, которые определены как Мошенничество или Злоупотребление:

1. Выставление счетов за медицинское оборудование никогда не производится. Наиболее распространенной областью мошенничества Medicare является выставление счетов за медицинское оборудование длительного пользования (DME). DME относится к любому медицинскому оборудованию, необходимому для медицинского или физического состояния пациента. Он включает в себя инвалидные коляски, больничные койки и другое оборудование такого рода. Поставщик выставляет счет Medicare за оборудование, которое пациент никогда не получал. Мобильные скутеры были особенно популярны для схем мошенничества Medicare.
2. Выставление счетов за услуги, которые никогда не выполнялись. В этом случае поставщик выставляет счета за тесты, лечение или процедуры, которые никогда не выполнялись. Это может быть добавлено к списку тестов, которые пациент фактически получил и никогда не будет замечен. Поставщик может также подделать диагностические коды, чтобы добавить ненужные тесты или услуги.
3. Upcoding ChargesMaccoding Upcoding. Представление уровня обслуживания или процедуры, выполненной для того, чтобы взимать больше или получать более высокую ставку возмещения, считается кодированием с повышением. Апкодирование также происходит, когда предоставляемая услуга не покрывается Medicare, но поставщик оплачивает покрываемую услугу вместо нее.
4. Расходы на разделение Некоторые услуги считаются включенными. Разделение - это выставление счетов за отдельные процедуры, которые обычно выставляются как единый платеж. Например, поставщик выставляет счет за две односторонние скрининговые маммограммы вместо счета за 1 двустороннюю скрининговую маммограмму.

Кодирование претензий точно сообщает страховщику о симптомах, заболевании или травме пациента и методе лечения, проводимом врачом. Ошибки кодирования возникают, когда претензия подается в страховую компанию с неправильным диагнозом или процедурным кодом в претензии. Неточное кодирование может привести к множеству негативных результатов. Крайне важно, чтобы медицинское учреждение разработало систему соответствия, которая может предотвратить нарушение требований медицинского кодирования.