Что такое поставщик медицинских услуг?

Поставщик медицинских услуг - это лицо или компания, которые обеспечивает медицинское обслуживание для вас. Другими словами, ваш поставщик медицинских услуг заботится о вас.

Термин «поставщик медицинских услуг» иногда неправильно используется для обозначения плана медицинского страхования, но медицинское страхование отличается от медицинского обслуживания.

Кто такие поставщики медицинских услуг?

Скорее всего, вы больше всего знакомы с медицинским работником - вашим лечащим врачом или лечащим врачом. Но есть все различные типы поставщиков медицинских услуг. Любой вид медицинской помощи, которая может вам понадобиться, предоставляется поставщиком медицинских услуг определенного типа.

Вот несколько примеров, не связанных с врачом, поставщиков медицинских услуг:

• Физиотерапевт, который поможет вам оправиться от травмы колена.
• Компания Home Health Care, предоставляющая вашу медсестру.
• Компания по производству медицинского оборудования длительного пользования, которая снабжает ваш дом кислородом или инвалидной коляской.
• Ваша аптека.
• Лаборатория, которая собирает и обрабатывает ваши анализы крови.
• Средство визуализации, которое выполняет ваши маммограммы, рентген и МРТ.
• Логопед работает с вами, чтобы вы могли безопасно проглотить еду после инсульта.
• Клиника амбулаторной хирургии, где вам сделали колоноскопию.
• Специальная лаборатория, которая проводит анализ ДНК.
• Центр неотложной медицинской помощи или амбулатория в вашем торговом центре.
• Больница, в которой вы получаете стационарное (или в некоторых случаях амбулаторное) лечение.

Почему это важно

В дополнение к вашим личным предпочтениям о том, какие поставщики вы бы предпочли позаботиться о вас, ваш выбор поставщиков имеет значение по финансовым и страховым причинам.

Большинство планов медицинского страхования имеют сети поставщиков. Эти сети представляют собой группы поставщиков, которые согласились предоставлять услуги участникам плана медицинского обслуживания по льготной ставке и которые соответствуют стандартам качества, требуемым вашим страховщиком. Ваш план медицинского обслуживания предпочитает, чтобы вы использовали его внутрисетевых поставщиков, а не сторонних поставщиков.

Фактически, ОПЗ и ЕПВ не будут оплачивать услуги, которые вы получаете от поставщика медицинских услуг, который находится вне сети, за исключением смягчающих обстоятельств. PPO и, в меньшей степени, планы медицинского страхования POS обычно оплачивают услуги, предоставляемые поставщиками, не входящими в сеть. Тем не менее, они стимулируют вас получать медицинское обслуживание у своих поставщиков в сети, взимая с вас более высокую франшизу, доплату и / или совместное страхование, если вы используете поставщика, не входящего в сеть.

Если вам нравится ваш врач или другой поставщик медицинских услуг, но он не подключен к вашему плану медицинского обслуживания, у вас есть варианты. Во время следующей открытой регистрации вы можете переключиться на план медицинского страхования, который включает их в свою сеть.

Вы также можете подать апелляцию в свой план медицинского страхования с просьбой о покрытии услуг, которые вы получаете от этого поставщика, не входящего в сеть, как если бы это был уход в сети. Ваш план медицинского страхования может быть готов сделать это, если вы находитесь в середине сложной схемы лечения, которую администрирует или управляет этот поставщик, или если ваш поставщик является единственным местным вариантом предоставления необходимого вам лечения.

Другая причина, по которой ваш план может разрешить это, заключается в том, что вы можете показать плану, почему ваш поставщик является лучшим выбором для этой услуги, чем внутрисетевой поставщик. Например, есть ли у вас качественные данные, свидетельствующие о том, что у этого хирурга частота послеоперационных осложнений значительно ниже, чем у сетевого хирурга? Можете ли вы показать, что этот хирург значительно опытнее в выполнении вашей редкой и сложной процедуры? Если сетевой хирург выполнил только ту процедуру, которая вам нужна, 6 раз, а ваш сетевой хирург делал это дважды в неделю в течение десятилетия, у вас есть шанс убедить своего страховщика.

Если вы сможете убедить свой план медицинского обслуживания в том, что использование этого поставщика, не входящего в сеть, может в долгосрочной перспективе сэкономить, вы можете выиграть апелляцию.

Понимание широкого спектра поставщиков может помочь вам избежать неожиданных счетов баланса

Счета неожиданного баланса возникают, когда пациент проходит лечение в учреждении внутри сети, но получает лечение или услуги от поставщика, не входящего в сеть. Например, вам может быть сделана операция на колене в больнице в сети вашего плана медицинского обслуживания, и позже вы узнаете, что поставщик медицинского оборудования длительного пользования, который использовался в больнице для снабжения вашего брекета и костылей, не был заключен с вашим планом страхования.

Таким образом, в дополнение к тому, что вам необходимо соответствовать максимальному количеству наличных в вашем медицинском плане, вы можете также оплатить расходы вне колена на скобу и костыли, ходунки или инвалидную коляску, которые вы получите после хирургия.

Чем больше вы знаете о спектре поставщиков медицинских услуг, тем лучше вы будете подготовлены, по крайней мере, в не чрезвычайных ситуациях. В некоторых штатах приняты законы, ограничивающие подверженность пациентов балансирующим платежам в ситуациях, когда некоторые поставщики в данном учреждении не являются частью страховых сетей, с которыми договор заключает договор.

А в 2018 году вступили в силу федеральные правила, применимые к планам медицинского страхования, приобретенным на биржах медицинского страхования, которые обеспечивают некоторую защиту, когда пациенты подвергаются внезапному выставлению счетов. В планах обмена необходимо применять сборы вне сети от вспомогательных поставщиков (т. Е. Поставщиков, которые являются дополнительными к основному поставщику, выполняющему процедуру) по отношению к предельному счету пациента в сети по фактическим расходам, если только Страховщик предоставил пациенту соответствующее уведомление, чтобы он знал, что ему будут предъявлены обвинения вне сети.

Но пациент по-прежнему несет ответственность за оплату расходов, не связанных с сетью, и правила не требуют какого-либо ограничения на эти расходы. Например, рассмотрим план с франшизой в 5 000 долларов США и ограничением в 7 000 долларов США на личные расходы в сети. Пациент получает небольшую операцию, которая стоит 4000 долларов после согласованной со страховщиком скидки, но включает дополнительно 1500 долларов от анестезиолога, не входящего в сеть.Пациент должен будет оплатить счет анестезиолога, но на его личный лимит за год будет зачислено 5500 долларов, то есть ему нужно будет потратить всего лишь 1500 долларов, прежде чем его страховка начнет оплачивать все покрываемые расходы. в сети счета в полном объеме.

Это обеспечивает некоторый уровень защиты, но не идет так далеко, как предлагали защитники интересов потребителей, с точки зрения защиты пациентов от неожиданного выставления счетов. Некоторые штаты решили эту проблему самостоятельно, но в большинстве штатов неожиданные счета за баланс все еще распространены.

В общем, чем больше вопросов вы задаете заранее, тем лучше для вас. Спросите об участии страховой сети любых поставщиков, которые могут обращаться с вами - прямо или косвенно, как в случае с расходными материалами медицинского оборудования, радиологами и лабораториями. Спросите больницу или клинику, есть ли в каждом конкретном случае вариант с поставщиком услуг внутри сети, и укажите свое желание использовать поставщиков услуг внутри сети, учитывая, что «поставщик услуг» выходит далеко за рамки того, что врач наблюдает за вашим лечением.