Как ваш DRG определяется для выставления счетов

Medicare и многие медицинские страховые компании платят больницам с помощью DRG или групп, связанных с диагностикой. Это означает, что больнице платят на основании диагноза принятого пациента, а не на основании того, что он фактически потратил на уход за госпитализированным пациентом.

Если больница может лечить пациента, затрачивая при этом меньше денег, чем оплата DRG, больница получает прибыль. Если при лечении госпитализированного пациента больница тратит больше денег, чем оплата DRG, больница потеряет деньги на госпитализацию этого пациента. Это предназначено для контроля расходов на здравоохранение путем поощрения эффективного ухода за госпитализированными пациентами.

Почему вы должны заботиться о том, как определяется DRG

Если вы являетесь пациентом, понимание основ того, какие факторы влияют на ваше назначение DRG, может помочь вам лучше понять ваш счет за больницу, то, за что платит ваша страховая медицинская компания или Medicare, или почему вам назначен определенный DRG.

Если вы являетесь врачом, а не пациентом, понимание процесса назначения DRG может помочь вам понять, как ваша документация в медицинской карте влияет на DRG и что Medicare возместит за госпитализацию данного пациента. Это также поможет вам понять, почему кодировщики и сотрудники отдела соответствия задают вам вопросы, которые они задают.

Шаги для определения DRG

Это упрощенное изложение основных шагов, которые кодировщик больницы использует для определения DRG госпитализированного пациента. Это не именно так как кодер это делает; в реальном мире программисты получают большую помощь от программного обеспечения.

1. Определите основной диагноз при поступлении пациента.
2. Определите, была ли операция хирургической.
3. Определите, были ли какие-либо существенные сопутствующие заболевания или осложнения. Сопутствующее заболевание - это дополнительная медицинская проблема, возникающая одновременно с основной медицинской проблемой. Это может быть связанная проблема или совершенно не связанная.

Пример

Допустим, пожилая миссисГомес приходит в больницу со сломанной шейкой бедра, более известной как перелом бедра. Она требует хирургического вмешательства и подвергается полной замене тазобедренного сустава. Пока она восстанавливается после операции на бедре, ее хроническая проблема с сердцем разгорается, и у нее развивается острая систолическая застойная сердечная недостаточность. В конце концов, ее врачи контролируют сердечную недостаточность у миссис Гомез, она хорошо выздоравливает и выписывается в стационарную реабилитационную палату для интенсивной физической терапии, прежде чем вернуться домой.

Основной диагноз миссис Гомес будет перелом шейки бедренной кости. Ее хирургическое вмешательство связано с ее основным диагнозом и является полной заменой тазобедренного сустава. Кроме того, у нее основное сопутствующее заболевание: острая систолическая застойная сердечная недостаточность.

Когда кодировщик вставляет всю эту информацию в программное обеспечение, программное обеспечение выдаст DRG 469, озаглавленный «Основная замена сустава или присоединение нижней конечности с помощью MCC».

Подробнее о шаге 1: основной диагноз

Самая важная часть назначения DRG - получение правильного основного диагноза. Это кажется простым, но может быть непростым делом, особенно если у пациента одновременно возникает несколько различных проблем со здоровьем. Согласно CMS, «основным диагнозом является состояние, установленное после исследования, чтобы нести главную ответственность за поступление».

Основным диагнозом должна быть проблема, которая присутствовала при поступлении в больницу; это не может быть то, что развилось после вашего поступления. Это может быть сложно, так как иногда ваш врач не знает, что на самом деле не так с вами, когда вы поступите в больницу. Например, может быть, вы госпитализированы с болью в животе, но врач не знает, что вызывает боль. Ей требуется некоторое время, чтобы определить, что у вас рак толстой кишки, и что рак толстой кишки является причиной вашей боли. Так как рак толстой кишки присутствовал при поступлении, даже если врач не знал, что вызывало боль, когда вы поступали, рак толстой кишки может быть назначен в качестве основного диагноза.

Подробнее о шаге 2: хирургическая процедура

Хотя это кажется неожиданным, как и большинство вещей, касающихся медицинского страхования и Medicare, это не так. Есть пара правил, которые определяют, влияет ли и каким образом хирургическая процедура на DRG.

Во-первых, Medicare определяет, что считается хирургической процедурой для назначения DRG, а что не считается хирургической процедурой. Некоторые вещи, которые кажутся пациенту с процедурой хирургическим вмешательством, на самом деле не считаются хирургическим вмешательством при назначении вашей DRG.

Во-вторых, важно знать, относится ли рассматриваемая хирургическая процедура к той же основной диагностической категории, что и основной диагноз. Каждый основной диагноз является частью основной диагностической категории, ориентировочно основанной на системах организма. Если Medicare считает, что ваша хирургическая процедура относится к той же основной диагностической категории, что и ваш основной диагноз, ваш DRG будет отличаться от того, если Medicare считает, что ваша хирургическая процедура не связана с вашим основным диагнозом. В приведенном выше примере с г-жой Гомес, Medicare считает, что операция по замене тазобедренного сустава и перелом бедра находятся в одной и той же основной диагностической категории.

Подробнее о шаге 3: коморбидные состояния и осложнения

Поскольку он использует больше ресурсов и, вероятно, стоит дороже для ухода за пациентом, таким как миссис Гомес, у которого есть перелом бедра и острая застойная сердечная недостаточность, чем для ухода за пациентом со сломанным бедром и без каких-либо других проблем, многие DRG принимают это в учетную запись. Medicare даже проводит различие между основными сопутствующими заболеваниями, такими как острая застойная сердечная недостаточность или сепсис, и не столь серьезными сопутствующими заболеваниями, как острая вспышка хронической ХОБЛ, поскольку для лечения основных сопутствующих состояний требуется больше ресурсов, чем для лечения не столь серьезных сопутствующих состояний., В подобных случаях может быть три разных DRG, известных как триплет DRG:

1. Низкооплачиваемая DRG для основного диагноза без каких-либо сопутствующих состояний или осложнений.
2. Среднеоплачиваемая DRG для основного диагноза с не столь серьезным сопутствующим заболеванием. Это известно как DRG с CC илисomorbid сondition.
3. Более высокооплачиваемая DRG для основного диагноза с основным сопутствующим состоянием, известная как DRG с MCC или мAJOR сomorbid сondition.

Если вы являетесь врачом и получаете вопросы от кодера или отдела соответствия, многие из этих вопросов будут направлены на то, чтобы определить, проходил ли пациент лечение по поводу CC или MCC во время его или ее пребывания в больнице в дополнение к лечению по поводу основного диагностика.

Если вы наблюдаете за своим счетом или объяснением льгот, а ваша медицинская страховая компания оплачивает госпитализации на основе платежной системы DRG, вы увидите это в названии назначенного вам DRG. Название DRG, которое включает «с MCC» или «с CC», означает, что, помимо лечения основного диагноза, к которому вы были допущены, больница также использовала свои ресурсы для лечения сопутствующего заболевания во время вашей госпитализации.