Медицинское страхование в соответствии с правилом стабилизации рынка HHS

Опасения относительно стабильности рынка индивидуального медицинского страхования (как на внебиржевом, так и на внебиржевом рынке) в течение некоторого времени усиливались. Многочисленные страховщики покинули биржи или весь индивидуальный рынок в конце 2016 года, и премии до субсидирования увеличились в среднем на 25 процентов в 2017 году (субсидии на биржах выросли, чтобы компенсировать все большую часть увеличения премий для людей, имеющих право на субсидии кто покупает покрытие в обмене, так что, чтобы быть ясно, премии сделали не увеличение в среднем на 25 процентов для большинства людей, которые покупают свои планы в обмен).

Чтобы решить проблемы стабильности рынка, Министерство здравоохранения и социальных служб предложило провести серию реформ в середине февраля, через несколько дней после того, как Сенат утвердил секретаря HHS Тома Прайса.

Уведомление о предлагаемом нормотворчестве касается стабилизации рынка для рынков отдельных лиц и небольших групп. В целом рынки небольших групп были достаточно стабильными. Но отдельные рынки в некоторых штатах оказались на грани краха к концу 2016 года, и Humana объявила 14 февраля, что они полностью выйдут из рынка индивидуального медицинского страхования по всей стране в конце 2017 года (в настоящее время они предлагают индивидуальные планы в 11 штатах).).

13 апреля HHS доработал свои правила стабилизации рынка, в основном, как было предложено. Некоторые заинтересованные стороны похвалили правила как хороший шаг к стабилизации рынка индивидуального страхования, но другие заявили, что некоторые из новых правил на самом деле вызовут дальнейшую дестабилизацию рынка.

Важно отметить, что, поскольку страховщики создают свои ставки и планы на 2018 год, они неоднократно отмечают, что двумя из наиболее важных факторов, способствующих дестабилизации рынка, являются слабое соблюдение индивидуального мандата ACA и отсутствие определенности в отношении продолжения финансирования для субсидий совместного несения расходов. Ни один из этих вопросов не рассматривается в правилах стабилизации рынка, и действия администрации Трампа способствовали значительной дестабилизации рынка в обеих областях.

Как правила стабилизации рынка повлияют на ваше медицинское страхование?

Люди, которые получают медицинскую страховку от крупного работодателя (в большинстве штатов, что означает 50+ сотрудников), Medicaid или Medicare, не будут затронуты изменениями, которые HHS завершил. Изменения в основном относятся к индивидуальному рынку, на котором около 7 процентов населения США, хотя люди, работающие на мелких работодателей, могут увидеть более высокие расходы из собственного кармана и, возможно, более низкие премии.

1. Для людей, которые покупают собственную медицинскую страховку, открытая регистрация на 2018 год будет короче, чем в предыдущие годы.

До правила стабилизации рынка период открытой регистрации 2018 года должен был следовать тому же графику, который использовался для 206 и 2017 года (с 1 ноября по 31 января). Но для охвата 2019 года планировалось использовать более короткий период открытой регистрации, начиная с 1 ноября и заканчивая 15 декабря. Вместо этого HHS решила перейти на более короткий период открытой регистрации на один год раньше и начать использовать его осенью 2017 года. (для покрытия, действующего в 2018 году) вместо ожидания до осени 2018 года.

Таким образом, люди, которые покупают собственную медицинскую страховку (то есть не получают ее от работодателя или от государственной программы, такой как Medicare или Medicaid), будут иметь более короткое окно для выбора плана на 2018 год. Он начнется 1 ноября 2017 года, и конец 15 декабря 2017 года.

Это означает, что после первого года плановых изменений не будет, поэтому в январе больше не будет возможности сменить план, если ваши премиальные изменения застали вас врасплох.Будет особенно важно обратить пристальное внимание на любые премии и уведомления об изменении плана, которые вы получите в октябре / ноябре от своей страховой компании или биржи, и внести изменения в план до 15 декабря. После этого изменения плана и новые регистрации будут возможны только при наличии соответствующего события.

Это ничего не изменит в текущих открытых окнах регистрации для финансируемой работодателем медицинской страховки или Medicare.

2. Люди, участвующие в планах обмена вне открытой регистрации, должны будут предоставить подтверждение участия в квалификационном мероприятии, и в некоторых случаях право на специальные периоды регистрации будет ограничено.

ACA и последующие правила позволяют людям с различными квалификационными событиями регистрироваться в покрытии посредством обмена (и в большинстве случаев также за пределами обменов), независимо от времени года.

Это имеет смысл, и так работает страховка, спонсируемая работодателем. Если в июне человек увольняется с работы и теряет доступ к полису медицинского страхования, спонсируемому работодателем, он не должен ждать до января, чтобы получить новое покрытие. И если ребенок родится в апреле, не имеет смысла заставлять семью ждать открытой регистрации, чтобы получить покрытие для ребенка.

Таким образом, квалификационное событие запускает специальный период регистрации (SEP), в течение которого у заявителя есть 60 дней, чтобы подписаться на новый план. Но вокруг СЭП было значительное противоречие. Существуют опасения, что люди могут «разыгрывать» систему, притворяясь, что устраивают квалификационное мероприятие, когда им требуется медицинская помощь, и страховщики отмечают, что средние расходы на выплату пособий выше для людей, которые регистрируются во время ПСР, чем для людей, которые зарегистрироваться во время открытой регистрации.

Но с другой стороны, защитники прав потребителей отметили, что очень немногие люди, имеющие право на участие в программе SEP, действительно регистрируются в страховом покрытии, и требование подтверждения квалификационного события может помешать здоровым участникам завершить процесс. В какой-то степени это стало очевидным после усиленной проверки соответствия требованиям SEP, которую HealthCare.gov осуществил в 2016 году.

Среди заявителей в возрасте 55-64 лет 73% представили доказательства квалификационного события. Но среди заявителей в возрасте 18-24 лет только 55 процентов представили доказательства квалификационного события. Это приводит к образованию пула застрахованных с более высоким средним возрастом, что связано с увеличением расходов на здравоохранение.

Администрация Обамы HHS запланировала пилотную программу, начиная с лета 2017 года, согласно которой 50 процентов кандидатов HealthCare.gov (выбранных случайным образом) должны будут предоставить подтверждение квалификационного события, прежде чем их заявка может быть завершена.

Но новый регламент HHS меняет это на 100 процентов. По состоянию на июнь 2017 года все подписчики HealthCare.gov, которые регистрируются вне открытой регистрации, должны будут предоставить подтверждение соответствующего события, прежде чем их заявление будет обработано.

Кроме того, новые правила ограничивают доступ к SEP при некоторых обстоятельствах:

• Брак будет считаться подходящим событием, только если хотя бы один партнер уже имел минимальное существенное покрытие (или до брака жил за пределами США или на территории США).
• Если у человека, уже зарегистрированного в плане, есть ребенок или усыновлен ребенок, родитель может либо добавить ребенка в существующий план, либо зарегистрировать ребенка самостоятельно в любом доступном плане (если по какой-либо причине ребенок не может быть добавленный к плану, родитель может записаться в другой план на том же уровне металла вместе с ребенком). Лицо, которое не имеет страховки и имеет ребенка или усыновляет ребенка, по-прежнему имеет право на участие вместе с ребенком в любом доступном плане. Но человеку, который уже имеет страховое покрытие, не разрешается использовать добавление иждивенца как возможность переключить свое существующее покрытие на новый план.
• Люди, которые теряют страховое покрытие за неуплату взносов в определенный момент в течение года, должны будут заплатить свои просроченные взносы, прежде чем они смогут повторно зарегистрироваться - во время SEP или обычной открытой регистрации - в плане от того же страховщика (или другой страховщик под той же материнской компанией). Как правило, они должны выплатить просроченные премии в течение не более трех месяцев покрытия, поскольку они не рассчитывают на получение премий после прекращения действия плана по неуплате премии. Если люди, попавшие в эту ситуацию, регистрируются повторно, страховщику разрешается применять свои новые страховые взносы к своему просроченному балансу.

3. Начиная с 2018 года, будет больше возможностей с точки зрения процента расходов, которые должны покрывать планы медицинского страхования. Это может привести к несколько более низким премиям, но к более высоким франшизам и доплатам. Это также может означать меньшие премиальные субсидии на биржах.

В соответствии с ACA все новые планы медицинского обслуживания для отдельных лиц и небольших групп должны соответствовать одному из четырех уровней металла: бронза, серебро, золото или платина (для некоторых зачисленных лиц также доступны катастрофические планы). Уровень металла в плане определяется его актуарной величиной (AV), которая является мерой процента расходов на здравоохранение, которые будет оплачивать план здравоохранения, в среднем по всей стандартной группе населения. У бронзовых планов АВ составляет 60 процентов, у серебряных - 70 процентов, у золотых - 80 процентов, у платиновых - 90 процентов.

Но компаниям медицинского страхования было бы сложно разработать планы, которые точно соответствовали бы этим цифрам (до ACA не было стандартизированных требований к АВ, поэтому страховщикам не приходилось беспокоиться о достижении конкретной цели по АВ). Таким образом, планам медицинского страхования разрешается использовать диапазон AV, а не точный процент. В настоящее время диапазон составляет +/- 2. Таким образом, серебряный план может иметь AV, который колеблется от 68 до 72 процентов (у бронзовых планов есть свой собственный минимальный диапазон, в настоящее время установленный на -2 / + 5).

Согласно новым правилам HHS, начиная с 2018 года, допустимый диапазон составляет -4 / + 2, что означает, что серебряный план может иметь AV в любом месте в диапазоне от 66 до 72 процентов (для бронзовых планов допустимый диапазон составляет -4 / +5).

Таким образом, для планов, которые они разрабатывают для покрытия на 2018 год, страховым компаниям разрешается увеличивать расходы из собственного кармана (франшизы, доплаты, совместное страхование), потому что им не придется покрывать такой большой процент от общих средних затрат. Это означает, что страховые взносы могут немного снизиться, но сумма, которую люди должны платить, когда им нужно медицинское обслуживание, увеличится (обратите внимание, что снижение страховых взносов связано с тем, чего бы они не имели, это изменение; общие страховые взносы все еще будут расти в 2018 г. из-за других существующих на рынке неопределенностей, в том числе из-за отсутствия ясности в отношении того, будут ли по-прежнему финансироваться субсидии по совместному финансированию).

Это также означает, что премиальные субсидии могут быть немного меньше, чем без этих изменений, поскольку они основаны на стоимости второго плана с наименьшими затратами на серебро (эталонный план) в каждой области. Если второй серебряный план с наименьшей стоимостью имеет AV, равный 66%, он будет стоить дешевле, чем другие серебряные планы с AV, равным 68% или выше. А более дешевый эталонный план означает меньшие субсидии.

4. Страховщикам разрешено применять новые премии к просроченным суммам.

Согласно предыдущим правилам, если план был прекращен из-за неуплаты страховых взносов, человек мог повторно зарегистрироваться в этом же плане во время открытой регистрации или в течение специального периода регистрации без каких-либо неблагоприятных последствий. Начисление премий начнется заново, начиная с новой даты вступления в силу, и страховой компании не разрешалось требовать от лица выплатить свои просроченные премии из предыдущего плана.

Новые правила предоставляют страховым компаниям больше возможностей для сбора просроченных премий, если лицо решает повторно зарегистрироваться в плане от того же страховщика, который прекратил предыдущее покрытие по неуплате премий (или страховщика, который является частью той же контролируемой группы, или материнская компания). Премии, уплаченные за новый план, могут применяться к просроченным премиям за предыдущие 12 месяцев, и страховщикам разрешается отказываться от активации новой политики до тех пор, пока просроченные премии за предыдущий год не будут выплачены.

Выплаты по просроченным платежам, как правило, осуществляются только на срок от одного до трех месяцев, поскольку причитающиеся с просрочкой взносы не продолжают накапливаться после прекращения плана по неуплате взносов.

Люди могут обойти это изменение, зарегистрировавшись в плане у другого страховщика, но в некоторых штатах есть только один страховщик, предлагающий планы при обмене. В этих штатах любой, чье покрытие прекращено из-за неуплаты страховых взносов, потенциально подлежит возвратным страховым взносам до того, как им будет позволено зарегистрироваться в новом плане.