Медицинское страхование EPO: что это такое и как это работает

Рассматривали ли вы возможность участия в плане медицинского обслуживания ЕПВ? Если так, то важно точно понимать, что это за планы и как они работают, чтобы убедиться, что план будет соответствовать вашим потребностям.

Что если у вас уже есть медицинская страховка EPO? Понимание того, как работает ваш EPO, поможет вам эффективно использовать план медицинского страхования и избежать дорогостоящих ошибок.

Что такое EPO (эксклюзивная организация поставщиков)?

EPO - это медицинская страховка управляемого типа эксклюзивный провайдер организация, Медицинское страхование EPO получило это название, потому что вы должны получать медицинское обслуживание исключительно от здравоохранения провайдеры EPO заключает контракт с EPO, или EPO не будет оплачивать обслуживание.

Как и их двоюродные братья, PPO и HMO, в планах медицинского страхования EPO действуют правила ограничения расходов на получение медицинской помощи. Если вы не соблюдаете правила своего EPO, когда получаете медицинские услуги, он не будет оплачивать обслуживание.

Правила плана медицинского обслуживания EPO сосредоточены вокруг двух основных методов сдерживания затрат:

1. Где и у кого вы получаете медицинские услуги, ограничено поставщиками, с которыми ЕПВ договорилось о скидках.
2. Медицинские услуги ограничены вещами, которые необходимы по медицинским показаниям или которые в конечном итоге снижают ваши расходы на здравоохранение, например, профилактическое обслуживание.

Как работает EPO Health Insurance?

Что вы должны знать об использовании вашей медицинской страховки EPT? Обязательно внимательно прочитайте свой полис медицинского страхования. Пребывание в сети и получение предварительных разрешений при необходимости может сэкономить вам много денег. Давайте посмотрим на наиболее важные концепции для понимания.

Требования к разделению затрат в ЕПВ низки

Разделение затрат - это практика, при которой вы и ваша страховая компания оплачиваете часть услуг и обычно сводятся к минимуму с помощью ЕПВ. Это включает франшизы, доплаты и совместное страхование. На самом деле, некоторые EPO вообще не требуют франшизы или сострахования, а просто взимают небольшую доплату во время обслуживания. Из-за своей низкой долевой оплаты и низких премий EPO является одним из наиболее экономичных вариантов медицинского страхования.

Вы должны использовать провайдера в сети

У каждого ЕПВ есть список поставщиков медицинских услуг, который называется сетью поставщиков. Эта сеть предлагает все мыслимые виды медицинских услуг, включая врачей, специалистов, аптеки, больницы, лаборатории, рентгеновские кабинеты, логопедов, домашний кислород и многое другое.

В плане медицинского обслуживания EPO вы можете получать медицинские услуги только от поставщиков услуг в сети. Если вы получаете помощь вне сети, ЕПВ не будет платить за нее; Вы застрянете, оплачивая весь счет самостоятельно. Случайное получение помощи вне сети может быть очень дорогой ошибкой, когда у вас есть EPO.

В конечном счете, вы должны знать, какие провайдеры находятся в сети с вашим EPO. Например, вы не можете предполагать, что только потому, что лаборатория находится рядом с кабинетом врача вашего EPO, она находится в сети с вашим EPO. Вы должны проверить. Точно так же не думайте, что центр визуализации, который делал вашу маммографию в прошлом году, все еще находится в сети с вашим EPO в этом году. Провайдерские сети меняются. Если вы сделаете это предположение и ошибаетесь, вам придется оплатить весь счет маммографии самостоятельно.

Есть три исключения из требования в сети:

1. Если у ЕПВ нет внутрисетевого провайдера для специальной услуги, которая вам нужна. Если это произойдет с вами, заранее организуйте специальное обслуживание вне сети с ЕПВ. Держите свой EPO в курсе.
2. Если вы проходите сложный курс специального лечения, когда становитесь членом ЕПВ, и ваш специалист не является частью ЕПВ. Ваш EPO примет решение о том, можете ли вы закончить курс лечения у вашего текущего врача в каждом конкретном случае.
3. Для настоящих чрезвычайных ситуаций. Если у вас инсульт, инфаркт или другая настоящая неотложная ситуация, вам следует обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи независимо от того, находится ли оно в сети с вашим EPO. Большинство EPO будут покрывать стоимость неотложной медицинской помощи, получаемой в ближайшем учреждении, не входящем в сеть, как если бы это была медицинская помощь в сети. Однако если вам необходимо поступить в больницу из ER, ваш EPO может попросить ER вне сети перевести вас в больницу внутри сети для госпитализации.

Вам не нужно иметь врача первичной медицинской помощи

Ваш план медицинского страхования EPO не потребует от вас наличия врача первичной медицинской помощи (PCP), хотя получение PCP все еще является хорошей идеей.

Вам не нужно иметь направление, чтобы обратиться к специалисту

С EPO вам не нужно будет получать направление перед посещением специалиста. Это облегчает посещение специалиста, поскольку вы сами принимаете решение, но вам нужно быть очень осторожным, чтобы видеть только специалистов, которые подключены к вашему EPO. Преимущество наличия PCP состоит в том, что они часто знакомы со специалистами в вашем сообществе, и большинство специалистов имеют особые интересы в рамках своей специальности, например, некоторые общие онкологи могут иметь особый интерес к раку молочной железы, тогда как другие могут проявлять особый интерес при раке легкого.

Вы будете обязаны получить предварительную авторизацию для дорогих услуг

Ваше EPO потребует от вас получения разрешения на некоторые услуги, особенно те, которые являются наиболее дорогостоящими. Если для конкретной услуги требуется предварительное разрешение (предварительное разрешение) и если вы его не получаете, ваш EPO может отказаться от оплаты. В большинстве случаев услуги, требующие авторизации, являются выборочными, а не экстренными, поэтому небольшая задержка не будет угрожать жизни.

Предварительная авторизация помогает вашему EPO снизить расходы, гарантируя, что вам действительно нужны услуги, которые вы получаете. В таких планах, как HMO, которые требуют, чтобы у вас был врач первичной медицинской помощи, ваш PCP отвечает за то, чтобы вам действительно были нужны услуги, которые вы получаете. Поскольку ваш EPO не требует от вас наличия PCP, он использует предварительную авторизацию в качестве механизма для достижения той же цели: EPO оплачивает только те вещи, которые действительно необходимы с медицинской точки зрения.

Планы ЕПВ различаются в отношении того, какие виды услуг должны быть предварительно авторизованы. Большинству требуется предварительное разрешение на такие вещи, как МРТ и КТ, дорогостоящие лекарства по рецепту, операции, госпитализации и медицинское оборудование, такое как домашний кислород. Сводная таблица преимуществ и покрытия вашего EPO должна рассказать вам больше о требовании предварительной авторизации, но вы должны ожидать, что любая дорогостоящая услуга должна быть предварительно авторизована.

Несмотря на то, что ваш врач может добровольно получить предварительное разрешение для вас, в конечном счете, вы обязаны убедиться, что вы получили предварительное разрешение на обслуживание до того, как получите медицинское обслуживание. Если вы этого не сделаете, ваш EPO имеет право отказать в оплате медицинской помощи, даже если эта медицинская помощь была необходима с медицинской точки зрения, и вы получили ее от поставщика в сети.Предварительная авторизация занимает время. Иногда у вас будет разрешение, прежде чем вы даже покинете кабинет врача. Обычно это занимает несколько дней. В плохих случаях или при наличии проблем с авторизацией это может занять несколько недель. Ознакомьтесь с нашими советами о том, как получить предварительный запрос на авторизацию.

Вам не нужно подавать претензии

Вам не нужно беспокоиться о счетах и ​​формах заявления, если у вас есть медицинская страховка EPO, поскольку все ваше обслуживание предоставляется в сети. Ваш поставщик медицинских услуг в сети оплачивает ваш план медицинского страхования EPO напрямую за полученное вами обслуживание. Вы просто будете нести ответственность за уплату франшизы, доплаты и сострахования.

Итог по страхованию здоровья EPO

У EPO есть некоторые общие черты с HMO и некоторые общие черты с PPO. Таким образом, вы можете рассматривать EPO как нечто среднее между HMO и PPO. Многим нравится легкость возможности записаться на прием к специалисту без консультации с лечащим врачом. В то же время это иногда может быть проблемой, так как вы ограничены определенными специалистами в вашей сети. Наличие EPO также требует от вас активного участия в планировании дорогостоящих услуг или процедур и оставляет вас в первую очередь ответственным за завершение любых необходимых предварительных разрешений. В целом, сочетание низких премий и низкого разделения затрат делает EPO хорошим выбором для многих людей. Если вы находите это ошеломляющим, сравнивая различные планы, посмотрите наше сравнение ОПЗ, ОПП, ЕРО. и POS планы.