Медицинское страхование покрывает трансгендерную медицинскую помощь?

Равные права для трансгендерных американцев издавна существуют, но Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) делает успехи на пути к равенству в здравоохранении. Раздел 1557 ACA запрещает дискриминацию по самым разным основаниям для любой «программы здравоохранения или деятельности», которая получает какую-либо федеральную финансовую помощь.

Но это не означает, что все застрахованные транссексуалы теперь имеют доступ к любой необходимой медицинской помощи.

Раздел 1557 ACA

Раздел 1557 ACA действует с 2010 года, но он состоит всего из нескольких параграфов и носит общий характер. Чтобы уточнить требования о недискриминации, Министерство здравоохранения и социальных служб (HHS) и Управление по гражданским правам (OCR) опубликовали окончательное правило на 362 страницы для применения Раздела 1557 в мае 2016 года.

Раздел 1557 запрещает дискриминацию на основе существующих руководящих принципов - Закона о гражданских правах, Раздела IX, Закона о возрасте и Раздела 504 Закона о реабилитации - которые уже хорошо знакомы большинству американцев (то есть, возраст, инвалидность, раса, цвет кожи, национальное происхождение и секс). Раздел 1557 ACA применяет те же правила недискриминации к планам здравоохранения и мероприятиям, которые получают федеральное финансирование.

В последнем правиле HHS и OCR разъясняют, что гендерная идентичность «может быть мужской, женской или ни одной, или комбинацией мужского и женского пола». И это правило прямо запрещает планы и мероприятия в области здравоохранения, получающие федеральное финансирование от дискриминации в отношении отдельных лиц на основе гендерной идентичности или половых стереотипов.

Раздел 1557 применяется к любой организации, которая предоставляет медицинские услуги или медицинское страхование (включая организации, которые имеют планы медицинского страхования для своих сотрудников с самостоятельной страховкой), если они получают какую-либо федеральную финансовую помощь для медицинского страхования или медицинских мероприятий.

Сюда входят больницы и другие медицинские учреждения, Medicaid, Medicare (за исключением Medicare, часть B), планы медицинского страхования студентов, Программа медицинского страхования детей и частные страховщики, которые получают федеральное финансирование (включая субсидии в обменах для своих индивидуальных участников рынка; в в этом случае все планы страховщика должны соответствовать разделу 1557, а не только их индивидуальные планы обмена). Организации, которые должны соблюдать Раздел 1557, называются «субъектами, охваченными страховкой».

Большинство положений окончательного правила вступают в силу 18 июля 2016 г., но если необходимо внести изменения в структуру выплат плана медицинского страхования, они могут быть отложены до начала первого планового года, который начинается 1 января 2017 г. или после этой даты. Таким образом, план медицинского страхования, который имеет плановый год с августа по июль, не должен будет вносить изменения, требуемые в окончательном правиле, до августа 2017 года.

OCR поручено обеспечить исполнение Раздела 1557, и они занимаются этим с 2010 года. Жалобы и исполнение рассматриваются в каждом отдельном случае, и отдельным лицам разрешено подавать иски о дискриминации в федеральном суде согласно Разделу 1557.

Требует ли ACA страховщиков для покрытия операций по смене пола?

Хотя последнее правило для раздела 1557 очень подробное и конкретно запрещает дискриминацию по признаку пола, для него не требуется, чтобы полисы медицинского страхования «покрывали какую-либо конкретную процедуру или лечение для ухода, связанного с переходным периодом».

Правила также не препятствуют субъекту, на который распространяется действие страховки, «применять нейтральные стандарты, которые регулируют обстоятельства, при которых оно будет предоставлять страховое покрытие всем своим участникам недискриминационным образом». Другими словами, медицинские и хирургические процедуры должны предлагаться недискриминационным образом, но нет конкретного требования, чтобы страховщики покрывали какие-либо конкретные медицинские процедуры, связанные с трансгендерами, даже если они считаются необходимыми с медицинской точки зрения.

OCR объяснил, что если субъект, на который распространяется действие страховки, выполняет или оплачивает определенную процедуру для некоторых из своих членов, он не может использовать гендерную идентичность или стереотипы пола, чтобы избежать предоставления такой процедуры трансгендерному лицу. Так, например, если страховщик покрывает гистерэктомию для предотвращения или лечения рака у женщин с cisgender, он должен будет использовать нейтральные, недискриминационные критерии, чтобы определить, будет ли он охватывать гистерэктомию для лечения половой дисфории.

И гендерная идентичность не может использоваться, чтобы отрицать лечение, которое необходимо с медицинской точки зрения, независимо от того, соответствует ли оно предпочтительному полу человека. Например, трансгендерному мужчине не может быть отказано в лечении рака яичников на основании того факта, что он идентифицируется как самец.

Но проблема остается сложной. До руководства, изданного в заключительном правиле Раздела 1557, было 17 штатов, которые конкретно запрещали страховщикам здравоохранения включать все исключения для трансгендерной помощи, и 10 штатов, которые предотвращали такие исключения в своих программах Medicaid. В соответствии с последним правилом субъектам, охваченным страховкой, в каждом штате запрещено использовать общие исключения для отказа в уходе за гендерной дисфорией, и они должны использовать недискриминационные методы при определении того, будет ли охватываться процедура.

Тем не менее, хотя раздел 1557 является большим шагом на пути к равенству в здравоохранении для трансгендерных американцев, он не требует покрытия операций по смене пола и связанной с ними медицинской помощи.

Так покрывают ли планы медицинского страхования гендерное переназначение?

Хотя Раздел 1557 действует с 2010 года, окончательное правило появилось только через шесть лет, и страховщики и поставщики медицинских услуг все еще работают над выяснением деталей. В частности, учитывая тот факт, что в окончательном правиле по разделу 1557 не требуется, чтобы страховщики покрывали какие-либо конкретные процедуры, даже если это считается необходимым с медицинской точки зрения, все еще остается много серой зоны.

Healthcare.gov предоставляет информацию о том, как сообщать пол заявителя в заявлении о покрытии на биржах медицинского страхования в штатах, где используется Healthcare.gov, и объясняет, как поступить с заявлением о дискриминации.

С 2014 года Medicare покрывает необходимую с медицинской точки зрения операцию по смене пола, при этом решения о покрытии принимаются в каждом конкретном случае в зависимости от медицинских потребностей. Департамент по делам ветеранов (VA) также предложил отменить свой давний запрет на оплату операции по смене пола для ветеранов Америки.

И это краткое изложение от Aetna является хорошим примером того, как частные страховые компании могут охватывать некоторые аспекты процесса перехода между полами, но не все.

Поскольку окончательное правило по разделу 1557 будет выполнено, вероятно, будет больше планов медицинского страхования, которые предпочитают ошибаться на стороне операции по смене пола. Университет Вандербильта объявил в июне 2016 года, что они начнут охватывать операции по переходу к полу в своем плане медицинского обслуживания студентов, а город Портленд, штат Мэн, начнет охватывать трансгендерную медицинскую помощь с января 2017 года.

Но также в июне 2016 года правление Публичной библиотеки Цинциннати единогласно проголосовало за то, чтобы не добавлять никаких гонщиков в текущий страховой план библиотеки. Рассматриваемые райдеры включали трансгендерную медицинскую помощь, бариатрическую хирургию и лечение бесплодия. У библиотеки есть покрытие через Anthem, и перевозчик предлагает дополнительного наездника, который библиотека может приобрести, чтобы покрыть трансгендерную медицинскую помощь.

Но библиотека не считается объектом, охваченным в соответствии с Разделом 1557 ACA, потому что их основной деятельностью не является предоставление медицинского обслуживания, медицинского страхования или связанных со здоровьем услуг. Как таковые, они являются примером организации, которая, возможно, не обязана соблюдать требования о недискриминации в соответствии со статьей 1557 в пособиях по медицинскому страхованию своих сотрудников.

В июне 2016 года трансгендерная медсестра, работающая в Dignity Health из Сан-Франциско, подала в суд на своего работодателя по причине дискриминации, поскольку план медицинского обслуживания больницы не покрывает лечение гендерной дисфории. Практически все больницы являются субъектами, охваченными разделом 1557, но больница утверждает, что ее план медицинского обслуживания работников не является дискриминационным, поскольку он не охватывает «расстройства личности» в целом (в отличие от того, чтобы быть конкретно дискриминационным по отношению к трансгендерным сотрудникам).

В иске утверждается, что гендерная дисфория не является расстройством личности, но случай подчеркивает тот факт, что статья 1557 все же допускает несколько субъективную интерпретацию в каждом конкретном случае.

Эта проблема, вероятно, столкнется с затяжными юридическими дебатами в течение следующих нескольких лет, особенно с учетом того факта, что основные преимущества ACA для здоровья не включают конкретно трансгендерное здравоохранение, и тот факт, что в окончательном правиле Раздела 1557 явно не требуются планы медицинского страхования для медицинские процедуры, связанные с изменением пола, независимо от медицинской необходимости.