Лучшая терапия для недавно диагностированного рака простаты

Из-за отсутствия хорошо спроектированных сравнительных исследований выбор метода лечения рака предстательной железы был весьма спорным.Однако в октябре 2016 года в Медицинском журнале Новой Англии были опубликованы две знаковые статьи о 10-летних результатах от 1643 смелых добровольцев, которые позволили случайным образом распределить себя (сродни «рисованию соломинок») на лечение хирургическим путем, облучением или активным наблюдения.

В первом исследовании сравнивались результаты 10-летней выживаемости, а во втором, сопутствующем исследовании, использовались вопросники для сравнения результатов по качеству жизни. Сначала обсудим вопрос выживания. Затем мы обсудим значение качества жизни.

Важность дизайна исследования

Трудно найти добровольцев для участия в произвольно распределенной терапии, а не в выборе лечения. Неудивительно, что это единственное исследование такого рода, когда-либо опубликованное. Тем не менее, рандомизация необходима для обеспечения того, чтобы пациенты в каждой из трех групп были одинаково здоровы и имели эквивалентный тип рака простаты. Без гарантии паритета между группами результаты исследования были бы ненадежными.

Сравнивая себя с учебой

Основная ценность рандомизированного исследования заключается в том, что вновь диагностированные больные раком могут получить точную информацию о сравнении трех наиболее распространенных подходов к лечению. Однако, чтобы сделать точные сравнения, профиль пациента должен быть похож на пациентов, которые участвовали в исследовании. Итак, давайте рассмотрим профиль участников исследования. Их возраст варьировался от 50 до 69 лет, средний возраст составлял 62 года. Средний уровень PSA составил 4,6. У четверти мужчин доктор чувствовал узелок на простате пальцем. У девяти из десяти мужчин уровень ПСА был ниже десяти (хотя было несколько пациентов с уровнями ПСА от 10 до 20). Три четверти мужчин имели Глисон 3 + 3 = 6., одна пятая имела Глисон 7, а один из пятидесяти мужчин имел баллы Глисона от 8 до 10.

Мониторинг с активным наблюдением

Мониторинг всего, что называется «раком», плохо подходит пациентам и врачам. Это довольно новая идея, и методология все еще развивается. Метод мониторинга в этом исследовании опирался почти исключительно на PSA. Использование последующих биопсий или изображений с многопараметрической МРТ не было рекомендовано, что необычно по современным стандартам. За 10 лет исследования почти половина мужчин в группе наблюдения перенесла операцию или облучение, что не является чем-то необычным. Основная философия активного наблюдения заключается в том, чтобы внимательно следить за мужчинами, и, если рак разрастается, применять лечебное лечение до того, как рак распространился.

Влияние лечения на выживание

Основной целью исследования было ответить на один вопрос - выживание. Когда мужчины впервые слышат о том, что у них рак, у большинства возникают мысли о том, как избежать ранней смертности. Если выживание является приоритетом, это исследование четко сообщает, что подход к лечению не имеет значения, Во всех трех группах результат был одинаковым. Только 1 процент мужчин (всего 17 мужчин) умер от рака простаты в течение первых 10 лет. Эта цифра еще ниже, если мы рассмотрим, каким был бы результат, если бы мужчины с 7-м сезоном и / или ощутимым узелком были исключены из исследования. За первые 10 лет было только шесть смертей у мужчин с 6-м сезоном и нормальным ректальным обследованием (шесть мужчин были равномерно распределены по трем группам). Влияние лечения на смертность, по крайней мере, в течение первых 10 лет, не имеет значения.

Как насчет метастазов?

Но что после 10 лет? Это не супер приоритетный вопрос для мужчин, которые толкают 70; мужчины в возрасте 80 лет чаще умирают от не связанных с этим причин. Но это, безусловно, актуальный вопрос для мужчин, которым за 50. В исследовании сообщается о несколько более высоком риске развития метастазов для группы мужчин, которые находились под наблюдением, по сравнению с немедленной операцией или облучением. В частности, только 29 мужчин, 13 из которых перенесли операцию, а 16 - облучение, жили с метастазами через 10 лет; тогда как у 33 мужчин на наблюдении были метастазы. Это позволяет рассчитывать на 3 процента более высокий риск метастазов при надзоре по сравнению с немедленной операцией или облучением. Не очень большая разница, но, безусловно, имеет значение, если вы - один из несчастливых мужчин в 3%.

Влияние метастазов на выживание

Поскольку, по крайней мере, 50 процентов мужчин, у которых развиваются метастазы, в конечном итоге умрут от рака предстательной железы, то, согласно этому исследованию, выясняется, что у мужчин, которых лечат активным наблюдением, будет несколько более высокий уровень смертности (возможно, на 1–2 процента выше), который будет появляются через 10–20 лет после постановки диагноза, по сравнению с мужчинами, которые подвергаются немедленной операции или облучению. Однако к этому факту следует относиться с большим количеством соли, учитывая, что используемые методы наблюдения были неадекватными по современным стандартам. Как отмечалось выше, мужчины смотрели только с PSA. У них не было регулярного сканирования с многопараметрической МРТ, а также не было проведено скрининга случайных биопсий по расписанию. Эти пациенты были оставлены на произвол судьбы. Принимая во внимание этот удивительный уровень пренебрежения, увеличение уровня метастазов, составляющее всего 3 процента, на самом деле кажется довольно низким.

Технология наблюдения значительно улучшилась

Есть еще одна веская причина полагать, что более высокая частота метастазирования, указанная в этом исследовании переоценивает опасность ведения активного наблюдения. Профиль мужчин, которые были приняты в это исследование не типично типа мужчин, которые обычно рекомендуются для активного наблюдения. Более четверти мужчин в этом исследовании имели баллы по Глисону 7 или выше, ощутимые узелки, обнаруженные при цифровом ректальном исследовании их простаты, или оба.Это гораздо более агрессивный тип ракового профиля, чем обычно рекомендуется для мониторинга.

Технологические улучшения с помощью хирургии или радиации?

Прежде чем мы оставим наше обсуждение выживания и перейдем к обсуждению качества жизни, у меня есть еще одно предложение. Я раскритиковал методологию исследования, полагаясь на один только мониторинг PSA как неадекватный. Но как насчет методов хирургии или облучения? Будем ли мы ожидать более высокий уровень излечения с использованием технологии 2016 года по сравнению с тем, что получили мужчины в этом исследовании? Краткий ответ: нет. Хотя исследования роботизированной хирургии сообщают о более быстром излечении, показатели излечения и показатели сексуального и мочевого восстановления не улучшились. Что касается излучения от внешнего луча, то скорости отверждения и побочные эффекты при использовании современных IMRT находятся в одном диапазоне.

Качество жизни имеет значение, если выживание одинаково

Стремление к активному наблюдению имеет смысл только тогда, когда оно интерпретируется с точки зрения качества жизни. Единственная причина отказаться от лечебного лечения - это обоснованное беспокойство о том, что нормальная сексуальная и мочевая функции будут серьезно нарушены. Если бы лечение не имело побочных эффектов, каждый мог бы пройти курс лечения; мужчины могли бы продолжать свою жизнь и забыть о контроле после периодической проверки PSA. Однако давайте рассмотрим наиболее распространенные проблемы, связанные с лечением, риск импотенции и недержания.

Анкеты до и после лечения

В сопутствующем исследовании, оценивающем качество жизни, всех участников опрашивали об их сексуальной функции и контроле мочеиспускания до лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения и ежегодно после него. В этом сравнении хирургия была легко определена как худший вариант с точки зрения качества жизни. До лечения только 1 процент мужчин страдали недержанием мочи и нуждались в абсорбирующих прокладках. Но это увеличилось до 46 процентов через 6 месяцев после операции и медленно улучшилось до 17 процентов через 6 лет. С другой стороны, через шесть лет после облучения только 4 процента мужчин нуждались в прокладке. Восемь процентов мужчин, находящихся под наблюдением, нуждались в прокладке (помните, что около 50 процентов мужчин, находящихся под активным наблюдением, перенесли отсроченную операцию или облучение).

Влияние лечения на сексуальную функцию

Я думаю, что самый краткий способ сообщить результаты исследования о сексуальной функции / воздействии - это предоставить вам прямую цитату из исследования:

«В начале исследования 67 процентов мужчин сообщили, что эрекция достаточно устойчива для полового акта, но к 6 месяцам она снизилась до 52 процентов в группе активного мониторинга, до 22 процентов в группе облучения и до 12 процентов в группе хирургии. Эректильная функция оставалась хуже в хирургической группе во все моменты времени, и хотя через 3 года наблюдалось некоторое восстановление до 21 процента, этот показатель снова снизился до 17 процентов через 6 лет. Показатель в 6 лет для группы облучения был 27 процентов. Показатель в группе активного мониторинга составлял 41 процент за 3 года и 30 процентов за 6 лет ».

Хотя со временем у этих относительно пожилых мужчин со временем наступит неизбежное снижение половой функции, результаты все же показывают, что операция оказывает гораздо большее негативное влияние, чем облучение или активное наблюдение. Как указано в исследовании, треть мужчин в этой возрастной группе уже бессильны до начала лечения. Поскольку ранее импотентов нельзя было сделать импотентами с помощью радиации, а другие серьезные побочные эффекты были редкими, кажется, что мотивация избегать радиации в подгруппе мужчин, у которых уже существовала импотенция, невелика.

Выводы из этих двух исследований

Во-первых, выживаемость при активном наблюдении равна немедленной операции или облучению до 10 лет. Чтобы обеспечить безопасность и выживаемость после 10 лет, мужчины, планирующие активное наблюдение, должны исключить наличие любого заболевания с оценкой по шкале Глисона от 7 или выше с многопараметрической МРТ в начале исследования с последующим ежегодным сканированием. Во-вторых, показатели выживаемости при облучении эквивалентны хирургическому вмешательству, но с гораздо меньшими побочными эффектами с мочой и сексом. Помимо сексуальных побочных эффектов, радиация удивительно хорошо переносится. Если лечение считается необходимым, облучение является гораздо лучшим способом лечения рака предстательной железы, чем с помощью хирургического вмешательства.