Как работает обзор утилизации

Обзор использования - это процесс обеспечения надлежащего использования медицинских услуг. Цель обзора использования состоит в том, чтобы убедиться, что пациенты получают необходимую им помощь, которая осуществляется с помощью проверенных методов, предоставляется соответствующим поставщиком медицинских услуг и предоставляется в соответствующих условиях. Это должно привести к оказанию высококачественной медицинской помощи как можно более экономичным.

Кто проверяет использование?

UR выполняется медицинскими страховыми компаниями, а также больницами, домашними медицинскими компаниями и множеством других поставщиков медицинских услуг. Это может быть сделано во время оказания медицинской помощи, известной как одновременный UR, или после того, как медицинская помощь завершена, известной как ретроспективный UR.

UR часто, но не всегда, делают медсестры. Обычно у медсестер есть протоколы, которые определяют, что такое высококачественная помощь, а также кем и в каких условиях она должна применяться. Медсестры UR в больницах и домохозяйствах работают в тесном контакте со своими коллегами-медсестрами UR в компаниях медицинского страхования, а также с командой по улучшению качества, командой по социальной работе, командой по планированию выписок и медицинским персоналом, ухаживающим за пациентом.

Иногда медсестра больницы UR также является планировщиком выписки. Когда UR и планирование выгрузки объединены в одну работу, это называется управлением делами.

Пример обзора использования

Сэм поступил в отделение интенсивной терапии через отделение неотложной помощи среди ночи после автомобильной аварии. На следующее утро медсестра больницы УР просматривает медицинскую карту Сэма и отмечает все его медицинские проблемы и методы лечения.

Она проверяет свои протоколы, чтобы убедиться, что отделение интенсивной терапии - лучшее место для лечения Сэма. Например, может случиться так, что Сэма выиграют от перевода в отделение интенсивной терапии по травматологии в региональном травматологическом центре. С другой стороны, возможно, что травмы Сэма не настолько серьезны, а его лечение не настолько сложное, чтобы оправдать нахождение в отделении интенсивной терапии; о нем можно было бы более эффективно и экономно ухаживать в отделении отделения интенсивной терапии или на хирургическом этаже.

В большинстве случаев она обнаруживает, что за пациентами ухаживают на должном уровне обслуживания, что Сэм должен быть в отделении интенсивной терапии именно там, где он находится. Однако, если ее протоколы предполагают, что другой уровень помощи будет более подходящим, она обсудит это с доктором Сэма.

Иногда доктор может предоставить дополнительную информацию, которая дает понять, что Сэм находится именно там, где ему нужно. В других случаях становится ясно, что о Сэме лучше заботятся в другом месте, например, в отделении интенсивной терапии отделения интенсивной терапии или в отделении травматологии регионального травматологического центра. Если это так, медсестра UR работает с врачом и медсестринским персоналом, чтобы найти Сэма там, где он может лучше и эффективнее заботиться.

Медсестра UR больницы общается с медсестрой UR в компании медицинского страхования Сэма. Медсестра UR медицинского плана сравнивает клинические данные и лечение Сэма с протоколами медицинского плана. Затем она сообщает кое-что медсестре из больницы UR о том, что план медицинского обслуживания одобряет прием Сэма и его лечение и разрешает четыре дня госпитализации. Она может добавить инструкции, чтобы связаться с ней, если станет очевидно, что Сэму потребуется более четырех дней госпитализации.

Медсестра больницы UR следит за успехами Сэма каждый день или два. Если ей станет ясно, что Сэм не будет достаточно здоров, чтобы его выписали до истечения четырехдневного срока, утвержденного медсестрой УР по плану медицинского страхования, она свяжется с медсестрой УР плана медицинского обслуживания и предоставит обновленную информацию о состоянии и лечении Сэма.

Если больница уведомит медсестру UR медицинского плана о том, что Сэм не будет готов вернуться домой, как ожидается, медсестра UR плана медицинского обслуживания проконсультируется с ее протоколами и либо утвердит дополнительные дни госпитализации, либо предложит более подходящее альтернативное лечение. Например, если Сэм нуждается в интенсивной физиотерапии, а не в других медицинских услугах, которые предоставляют больницы неотложной помощи, медсестра UR медицинского плана может предложить перевести Сэма в стационарное реабилитационное учреждение, где он может получить физиотерапевтическое лечение и уход, в котором он нуждается более экономно.,

Обзор использования в вашем плане медицинского обслуживания

UR, выполненный вашим планом медицинского обслуживания, аналогичен UR, проведенному в больнице, но с некоторыми отличиями. Например, если госпитализация не проходит UR в плане медицинского обслуживания, план медицинского обслуживания, скорее всего, отклонит претензию, когда больница отправит счет. Ваш план медицинского обслуживания не будет оплачивать обслуживание, которое, по его мнению, не является необходимым по медицинским показаниям или не предоставляется в соответствующих условиях.

Тем не менее, существуют апелляционные процессы, которые вы и ваш врач можете использовать, если ваш план медицинского обслуживания отклоняет вашу претензию.