Бенефициар Medicare и лекарственные препараты: что нужно знать

В течение нескольких дней после сообщения о том, что смертельная вспышка грибкового менингита, скорее всего, была вызвана зараженными инъекциями стероидов, приготовленными компанией, занимающейся бизнесом в качестве аптеки-компаунда, пациенты и регулирующие органы спросили, почему Управление по контролю за продуктами и лекарствами США не вмешалось для обеспечения безопасности участвует заказные лекарства.

Что такое лекарственное соединение?

Искусство и наука приготовления персонализированных лекарств для пациентов называется составлением лекарств. На основании рецепта врача в аптеке-рецептере будут смешаны отдельные ингредиенты в точной дозировке, необходимой для пациента.

Бенефициар Medicare: лекарственные препараты

Позднее новостные агентства спросили, могла ли программа «Медикэр», которая, по-видимому, оплачивала несколько препаратов, назначаемых пациентам, страдающим от болей в спине, предотвратить кризис. Ассошиэйтед Пресс Например, отметил, что Центры Medicare & Medicaid Services (CMS) имеют правила, запрещающие оплату составных версий лекарств, обычно доступных от производителей фармацевтических препаратов.

В частности, в документе указывалось на решение CMS прекратить охватывать практически все составные ингаляционные растворы, вводимые через небулайзер.

Medicare по-прежнему покрывает большинство лекарственных препаратов, но те, кто назначает лекарства и фармацевты, должны соблюдать правила агентства, чтобы гарантировать, что подходящие пациенты получают необходимые им лекарственные формы без необходимости оплачивать полную стоимость из своего кармана.

Правила Medicare

Если не указано иное, Medicare Part B покрывает комбинированные препараты, вводимые в больницах и учреждениях длительного ухода. Это включает порошки, восстановленные физиологическим раствором.

Отказ в освещении

Отказ в покрытии может быть результатом решения CMS или FDA о том, что лекарство не является необходимым по медицинским показаниям, незаконно назначается и / или производится аптекой, производящей столько доз, сколько производитель лекарств.

Обновление от 19 февраля 2010 года Руководство по льготам на лекарства по рецепту Medicare кратко излагает определение и критерии покрытия для составных лекарств, выданных бенефициарам части D:

Составные лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту, могут содержать: (1) все компоненты лекарственного средства части D; (2) некоторые компоненты лекарственного средства части D; или (3) нет компонентов лекарственного средства части D. Только затраты, связанные с теми компонентами, которые соответствуют определению препарата части D, являются допустимыми расходами согласно части D ….Затраты на рабочую силу, связанные с смешиванием составного продукта, который содержит, по меньшей мере, один компонент лекарственного средства части D, могут быть включены в плату за выдачу. …Для соединений, содержащих все непатентованные продукты, должно применяться совместное распределение издержек то есть взимается с пациента. Если соединение содержит какие-либо фирменные продукты, спонсор части D может применить более высокое разделение стоимости фирменного наименования ко всему соединению.

Как правило, ставка возмещения CMS для комбинированного лекарственного средства отражает среднюю оптовую или продажную цену части B или части D для коммерчески доступного продукта, содержащего активные фармацевтические ингредиенты, плюс обычные расходы на дозирование. Платежи за конкретные продукты варьируются в зависимости от квартальных цен на лекарственные препараты и оптовых поставок АФИ. Планы части D также корректируют возмещение в соответствии с условиями контракта на аптеку. В разделе 20.1.2 настоящего отчета с указанием покрытия CMS изложены основные расчеты возмещения.

Как правильно выставить счет

Подготовка, выдача и прием комбинированных лекарств для получателя Medicare должны оплачиваться «случайно». Это означает, во-первых, что пациент должен проходить лечение у врача, практикующей медсестры или другого поставщика медицинских услуг, признанного CMS, который прописал препарат. Во-вторых, комбинированные лекарства должны использоваться как часть продолжающегося лечения. В руководстве по составлению счетов для кодировщиков отмечается, что претензии в отношении инъекционных и инфузионных лекарств, выставленных в соответствии с частью B, скорее всего, будут оплачиваться без проблем.

В соответствии с Системой кодирования общих процедур здравоохранения, или HCPS J3490, составные лекарственные средства получают назначенные неклассифицированные лекарственные средства. Современная процедурная терминология, или CPT, коды существует для многих видов соединений. В обеих биллинговых системах должен быть указан API.

Как насчет Medicaid?

Компенсации и процедуры выставления счетов за составные лекарственные средства, отпускаемые бенефициарам Medicaid, различаются в разных штатах, поскольку в каждом штате применяются различные правила, установленные CMS по-разному. На федеральном уровне Medicaid требует покрытия комбинированных препаратов, когда

• Используемые API одобрены FDA.
• Государственные программы установили ставки платежей и скидок для продуктов, содержащих API.
• Изготовленная на заказ доза была подготовлена ​​и распределена в соответствии с законным назначением рецепта для пациента с установленной потребностью.

Детализация правил для каждой программы Medicaid займет книгу. Национальная ассоциация директоров Medicaid направляет посетителей на веб-сайт Medicaid в каждом штате, где будет подробно рассказано о составлении лекарств для пациентов Medicaid.