Поймите свое медицинское страхование - 7 ключевых понятий

Если вы новичок в медицинском страховании, вам нужно понять семь основных понятий, чтобы избежать неприятных финансовых сюрпризов. Если вы не понимаете эти ключевые понятия, вы не сможете разумно выбрать план медицинского страхования или эффективно использовать свою медицинскую страховку.

Разделение затрат

Ваша медицинская страховая компания не оплатит все покрываемые вами расходы на медицинское обслуживание. Вы несете ответственность за оплату части своих счетов за медицинское обслуживание, даже если у вас есть медицинская страховка. Это называется разделением расходов, потому что вы разделяете стоимость вашего медицинского обслуживания с вашей медицинской страховой компанией.

Три наиболее распространенных механизма распределения затрат - это франшизы, доплаты и совместное страхование. Некоторые планы медицинского страхования используют все три метода, в то время как другие могут использовать только один или два. Если вы не понимаете требований к разделению расходов в вашем плане медицинского обслуживания, вы не можете знать, сколько вам придется заплатить за какую-либо конкретную медицинскую услугу.

подлежащий вычету это то, что вы должны платить каждый год, прежде чем ваше страховое покрытие вступит в силу полностью и начнет оплачивать свою долю. Например, если у вас есть франшиза в 1000 долларов, вы должны заплатить первые 1000 долларов из ваших счетов за медицинское обслуживание, прежде чем ваша страховая медицинская компания начнет платить. После того как вы заплатили 1000 долларов США на покрытие расходов на медицинское обслуживание, вы «выполнили франшизу» в этом году, и вам не придется платить больше франшизы до следующего года.

Благодаря Закону о доступном медицинском обслуживании ваша медицинская страховая компания теперь должна оплачивать ваше профилактическое медицинское обслуживание, при этом вам не нужно сначала платить франшизу. Это означает, что он будет оплачивать такие вещи, как ежегодный медицинский осмотр и маммографию, даже если вы еще не выполнили свою франшизу. Тем не менее, растяните лодыжку или заразитесь гриппом, и вам придется встретиться с вашей франшизой, прежде чем ваш страховщик заплатит.

Узнайте больше о франшизах в разделе «Франшиза - что это такое и как это работает».

Соплатежи Это небольшая фиксированная сумма, которую вы платите каждый раз, когда получаете определенную медицинскую помощь. Например, у вас может быть доплата в 40 долларов за посещение врача. Это означает, что каждый раз, когда вы обращаетесь к врачу, вы платите 40 долларов, независимо от того, составляет счет врача 60 или 600 долларов. Ваша страховая компания оплачивает остальное.

Coinsurance - это процент от счета, который вы оплачиваете каждый раз, когда получаете определенную медицинскую помощь. Например, если у вас есть 30% сострахования для стационарной госпитализации и ваш счет за больницу составляет 10 000 долларов США, вы заплатите 3 000 долларов США; Ваша страховая компания заплатит 7000 долларов.

Узнайте больше о доплатах и ​​совместном страховании, о плюсах и минусах каждого из них и о неприятных сюрпризах, на которые стоит обратить внимание в разделе «В чем разница между доплатой и совместным страхованием?»

Максимум вне кармана

Максимум наличных - это точка, в которой вы можете прекратить брать деньги из собственного кармана для оплаты франшиз, доплат и совместного страхования. После того, как вы заплатили достаточно на франшизы, доплаты и совместное страхование, чтобы выровнять максимальный размер вашего карманного страхового плана, ваш страховщик здоровья начнет оплачивать 100% ваших покрываемых расходов на здравоохранение до конца года. Как и франшиза, деньги, которые вы заплатили на максимальный уровень наличных денег, сбрасываются в начале каждого года.

Узнайте больше о максимуме «из кармана» в разделе «Максимум из кармана: как это работает и почему стоит остерегаться».

Сети провайдеров

В большинстве планов медицинского обслуживания есть поставщики медицинских услуг, которые заключили соглашение с планом медицинского обслуживания на предоставление услуг по сниженным ценам. Вместе эти поставщики медицинских услуг известны как сеть поставщиков планов медицинского страхования. Сеть провайдеров включает в себя не только врачей, но и больницы, лаборатории, физиотерапевтические центры, рентгеновские и рентгеновские учреждения, компании по оказанию медицинской помощи на дому, хосписы, компании по производству медицинского оборудования, центры амбулаторной хирургии, центры неотложной медицинской помощи, аптеки и множество других типы поставщиков медицинских услуг.

Поставщики медицинских услуг называются «внутри сети», если они являются частью сети поставщиков вашего плана медицинского обслуживания, и «вне сети», если они не являются частью сети поставщиков вашего плана.

Ваш план медицинского обслуживания требует, чтобы вы пользовались услугами сетевых поставщиков, и предоставляет вам стимулы для этого. Некоторые планы медицинского обслуживания, как правило, ОПЗ и ЕПВ, ничего не платят за обслуживание, которое вы получаете от поставщиков медицинских услуг, не входящих в сеть. Вы оплачиваете весь счет самостоятельно, если выходите из сети.

Другие планы медицинского страхования, обычно планы PPO и POS, оплачивают часть стоимости услуг, которые вы получаете от поставщиков, не входящих в сеть, но меньше, чем они платят, если вы используете поставщика в сети. Например, мой PPO требует доплаты в размере 45 долларов США для посещения врача-специалиста в сети, но со страховкой в ​​50%, если вместо этого я обращаюсь к специалисту вне сети. Вместо того, чтобы платить 45 долларов за кардиолога в сети, я мог бы в итоге заплатить 200-300 долларов за кардиолога вне сети, в зависимости от суммы счета.

Предварительная авторизация

Большинство планов медицинского страхования не позволяют вам получать любые медицинские услуги, которые вы пожелаете, в любое время и в любом месте. Поскольку ваш план медицинского обслуживания покрывает, по крайней мере, часть счета, он захочет убедиться, что вам действительно нужно медицинское обслуживание, которое вы получаете, и что вы получаете его разумным экономическим образом.

Одним из механизмов, используемых медицинскими страховщиками для достижения этой цели, является требование предварительной авторизации. Если у вас есть план медицинского страхования, это означает, что вы должны получить разрешение плана медицинского страхования, прежде чем вы получите конкретный вид медицинского обслуживания. Если вы сначала не получите разрешение, план медицинского страхования откажется заплатить, и вы застрянете в счете.

Несмотря на то, что зачастую поставщики медицинских услуг автоматически получают для вас предварительно авторизованные услуги, в конечном итоге это ваша ответственность чтобы убедиться, что все, что должно быть предварительно авторизовано, было предварительно авторизовано. В конце концов, вы тот, кто в конечном итоге платит, если этот шаг пропущен, поэтому доллар буквально останавливается с вами.

Требование о предварительном разрешении - зачем опасаться

требования

Ваша медицинская страховая компания не может оплачивать счета, о которых она не знает. Заявка на медицинское страхование - это способ, которым многие планы медицинского страхования уведомляются о счете за медицинское обслуживание. В большинстве планов медицинского страхования, если вы используете поставщика услуг в сети, этот поставщик автоматически отправит претензию вашему страховщику здоровья. Однако, если вы используете поставщика услуг, не входящих в сеть, вы можете быть ответственным за подачу претензии.

Даже если вы не думаете, что ваш план медицинского обслуживания оплатит какую-либо сумму, вы все равно должны подать ее. Например, если вы не думаете, что ваш план медицинского обслуживания будет платить, потому что вы еще не выполнили свою франшизу, вам следует подать иск, чтобы выплачиваемые вами деньги были зачислены на вашу франшизу. Если ваш медицинский план не знает, что вы потратили 300 долларов на лечение вывихнутой лодыжки, он не может зачислить 300 долларов на вашу франшизу.

Кроме того, если у вас есть гибкий счет расходов, который возмещает вам расходы на здравоохранение, не оплаченные вашей медицинской страховкой, FSA не возместит вам расходы, пока вы не докажете, что ваш медицинский страховщик не заплатил. Единственный способ показать это - подать претензию вашему страховщику.

ПОДАРКИ

Деньги, которые вы платите за медицинское страхование, называются премией медицинского страхования. Как правило, вы должны платить страховые взносы каждый месяц. Если вы не платите в этом месяце, вы, скорее всего, отмените страховое покрытие.

Иногда вы не платите всю ежемесячную премию самостоятельно. Это часто случается, когда вы получаете медицинскую страховку на работе. Часть ежемесячной премии снимается с каждой вашей зарплаты, но ваш работодатель также платит часть ежемесячной премии. Это полезно, поскольку вы сами не берете на себя все бремя, но затрудняет понимание реальной стоимости и стоимости вашей медицинской страховки.

Если вы покупаете свою медицинскую страховку на бирже медицинского страхования в вашем штате, вы можете подать заявку на государственную субсидию, чтобы помочь вам оплачивать ежемесячные страховые взносы. Субсидии основаны на вашем доходе и выплачиваются непосредственно вашей медицинской страховой компании, чтобы сделать вашу долю ежемесячной премии более доступной. Узнайте больше о субсидиях медицинского страхования в рамках Закона о доступном медицинском обслуживании в разделе «Могу ли я получить помощь при оплате медицинского страхования?»

Открытая регистрация и специальная регистрация

Вы не можете подписаться на медицинскую страховку, когда захотите; Вам разрешено подписаться на медицинскую страховку только в определенное время.Это сделано для того, чтобы люди не пытались сэкономить, ожидая, пока они не заболеют, чтобы купить медицинскую страховку.

Вы можете подписаться на медицинскую страховку в период открытой регистрации. У большинства работодателей период открытой регистрации один раз в год, обычно осенью. Medicare имеет открытый период регистрации каждую осень. Биржи медицинского страхования по Закону о доступном медицинском обслуживании также имеют период открытой регистрации один раз в год. Если вы не подписываетесь на медицинское страхование в течение периода открытой регистрации, вам придется подождать до следующего периода открытой регистрации, обычно через год, чтобы получить следующую возможность.

Исключением из этого правила, вызванным определенными событиями, является специальный период регистрации. Специальный период регистрации - это короткое время, когда вам разрешают подписаться на медицинскую страховку, даже если это не открытая регистрация. Специальные периоды регистрации обычно начинаются, когда вы теряете действующую медицинскую страховку или меняете размер семьи. Например, если вы потеряете свою работу и, следовательно, свою медицинскую страховку на основе работы, это приведет к тому, что специальный период регистрации на бирже медицинского страхования вашего штата даст вам 30-60 дней для подписки на план медицинского страхования на основе обмена, даже если он не открытая регистрация.

Узнайте больше о специальных периодах регистрации, как они работают и что их вызывает в разделе «Что такое специальный период регистрации?»