Контракты и оценки управляемого ухода

Оценка договоров плательщика страховки, также известных как договоры на управляемое обслуживание, дает медицинскому офису возможность определить, является ли договор с поставщиком честным, конкурентоспособным и актуальным. Тщательный анализ ваших контрактов на управляемое обслуживание включает в себя условия контракта, правила выставления счетов, соглашения об оплате и другие соответствующие условия контракта. Зная текущее состояние контрактов на управляемую медицинскую помощь, медицинский офис может:

• Принимайте важные решения об изменении, продлении, пересмотре или расторжении договоров
• Аудит прошлых требований, чтобы определить, оплачиваются ли платежи в соответствии с контрактом
• Выявить любые расхождения на языке договора

Основы

Контракты на управляемую медицинскую помощь определяют и описывают минимум семь конкретных областей. Вот что вы должны искать во время оценки управляемой помощи.

1. Термины и определения: Убедитесь, что все термины и определения четкие, точные и точные. Помните о неопределенности и обращайте особое внимание, особенно на такие термины, как покрываемые услуги, неотложные состояния, а также с медицинской или медицинской точки зрения.
2. Доставка Услуг: Получите четкий и полный список того, что определено как «Покрываемые услуги». В некоторых договорах нет четкого указания или определения того, что плательщик считает покрываемой услугой, и это может быть трудно интерпретировать.
3. Компенсация: После того, как условия компенсации плательщика были согласованы. Убедитесь, что он включает в себя определенный тарифный план, способ определения UCR (обычный, обычный и разумный), рекомендации и стандарты по выставлению счетов и кодированию, а также разумные сроки оплаты.
4. Медицинский офис Обязанности: Убедитесь, что обязанности медицинского учреждения изложены в соответствии с законами штата и федеральными законами.
5. Обязанности организации управляемого медицинского обслуживания: При рассмотрении этого раздела необходимо помнить о трех важных областях.
   • Убедитесь, что процесс и критерии для удостоверения являются конкретными и ясными
   • Определите любые программы улучшения качества или другие инициативы, которые могут повлиять на оплату
   • Постоянно обновляйте медицинский кабинет и информируйте его о контактных данных организации, включая адрес, номер телефона. и веб-сайт.
6. Конфиденциальность: Организация управляемого медицинского обслуживания должна хранить конфиденциальные медицинские записи, включая финансовые записи, в соответствии с законами штата и федеральными законами.
7. Условия и расторжение договора: Условия должны быть конкретными и четко определены с датой начала и даты окончания. Избегайте формулировок, которые используют даты обновления, или ежегодные и ежегодные. Кроме того, договор должен требовать согласованного уведомления о расторжении, если любая из сторон решит прекратить действие соглашения или решит не продлевать условия договора.

Внимательно прочитайте все приложения, поправки или пункты к договору, чтобы определить любую формулировку, которая может ограничивать услуги, которые медицинскому учреждению разрешено предлагать, или возмещение за предоставленные услуги.

Переговоры

Ведение переговоров по контрактам на управляемое обслуживание требует всестороннего знания процесса заключения контрактов. Это, как правило, включает в себя ставки возмещения, даты вступления в силу и прекращения действия, руководящие принципы подачи претензий, условия оплаты и другие условия контракта.

Прежде чем пытаться пересмотреть договор, рассмотрите следующее:

• Провести оценку рынка, чтобы переоценить совокупность случаев
• Сравните контракты, чтобы определить, находятся ли какие-либо из них вне баланса с рыночной конкуренцией
• Реалистичный подход к способам оплаты