Почему страховщики здоровья отказывают в покрытии расходов на медицинское обслуживание, которое рекомендует врач

Все чаще плательщики медицинских услуг настаивают на том, чтобы пациенты получали разрешение до прохождения медицинского обследования или лечения. И после рассмотрения они могут решить вообще не покрывать это лечение. С высокими премиями, которые платят много людей, это может быть очень смущающим. Почему плательщики иногда отказывают в покрытии рекомендованного врачом лечения, и что вы можете сделать, если это произойдет? Какие есть альтернативы?

Корни отказов страховщика

Есть несколько разочарований, когда сопернику отказывают в покрытии после того, как врач дал конкретную рекомендацию о терапии для улучшения вашего состояния здоровья. Это не является изолированной проблемой и может иметь место независимо от того, имеете ли вы частную страховку или находитесь под государственной системой, такой как Medicare или Medicaid. Когда вы, наконец, почувствуете, что у вас есть ответ и / или решение проблемы, эти отказы могут оказаться разрушительными.

Почему это происходит?

Как и во многих других загадках медицинской помощи, связанных со стоимостью медицинской помощи, основной ответ на этот вопрос - «следуй за деньгами».

Отказ в медицинской помощи является формой нормирования здравоохранения. Вы можете подумать об этом следующим образом: страховщик или плательщик надеются получить гораздо больше денег, чем выплачивают.Это означает, что каждый раз, когда вам нужен тест или лечение, они будут оценивать, является ли это наиболее экономически эффективным способом диагностики или успешного лечения.

Если вам необходимо лечение или тестирование, и оно не считается частью стандарта лечения вашей медицинской проблемы, то у них может быть причина сэкономить, отказав в этом тесте или лечении для вас.

Плательщики знают, что среди треугольников здравоохранения (вы, ваш врач и ваш плательщик) цели у всех разные. Вы просто хотите выздороветь. Ваш страховщик хочет зарабатывать деньги. Ваш доктор хочет и того, и другого, хотя это может варьироваться в зависимости от практики. Некоторые врачи могут выбрать тест или процедуру, которая увеличит ее доход, или вместо этого отказаться от теста или лечения, за которое она может быть оштрафована. С плательщиками заработать больше денег не всегда означает отказ от тестов. Условия, которые не вылечены должным образом, могут стоить им намного больше в долгосрочной перспективе.

Хотя эти различия в мотивации могут быть разочаровывающими для пациентов, это не обязательно плохо, если доступны другие столь же эффективные методы лечения или тесты. Чем меньше денег платит плательщик, тем меньше мы в конечном итоге платим премии.

Отказы, когда нет альтернативного теста или лечения

Отказ может быть особенно сложным, когда нет альтернативного лечения, которое покрывается. Примеры, в которых не может быть альтернативы, включают:

• Редкое заболевание, требующее дорогостоящего лекарства, операции или другой формы лечения.
• Новая форма технологий здравоохранения.
• Нецелевые лекарственные средства (лекарства, назначаемые для лечения, отличного от того, на которое они утверждены)
• Сострадательные лекарства для употребления наркотиков (исследуемые лекарства еще не одобрены, но которые могут быть лучшим вариантом).
• Травяные и / или пищевые добавки.

Что вы можете сделать, если плательщик отказывает вам в уходе?

Если вам отказано в покрытии для плательщика, не паникуйте. Отказ не означает, что ваш плательщик абсолютно не покрывает тест или процедуру. В медицине много нюансов и нет двух одинаковых людей. Иногда плательщику просто необходимо знать, почему конкретный тест или терапия будут наиболее полезны для конкретного человека.

Перед выполнением любого из следующих шагов сделайте несколько звонков. Нередко бывает отказано в тесте или процедуре просто потому, что они не закодированы правильно. Многие бесчестные отказы требуют только телефонного звонка с уточнением состояния и показаний.

Еще раз, прежде чем позвонить, убедитесь, что лечение, которое вы хотите покрыть, не исключено из вашего плана. Например, даже если у вас есть приемлемые показания, страховщики вряд ли будут платить за медицинскую марихуану. В таком случае ваша страховка не будет оплачиваться независимо от того, какое у вас состояние или симптомы, с которыми вы справляетесь.

Если плательщик отказывает вам в медицинской помощи, вы можете сделать несколько вещей.

1. Бороться с отказом, Иногда все, что требуется, это связаться со службой поддержки вашего плательщика. Спросите, почему вам отказали, и какие доказательства им понадобятся, чтобы отменить решение. Затем усердно работайте, чтобы изменить свое мнение.
2. Спросите своего доктора, какая альтернатива может существовать, Вероятно, это следует делать одновременно с борьбой с отказом, поскольку ваш страховщик может сказать, что есть альтернатива. Наличие этой информации поможет вам продолжить борьбу или даст некоторое спокойствие, что план А - не единственный ваш вариант.
3. Платить наличными за услугу, Легко забыть, что вы все равно можете пройти тест или процедуру, которую ваша страховка откажет, если вы решите оплатить расходы самостоятельно. Если вы решите двигаться дальше с этим планом, обязательно обсудите цены с вашим врачом. Часто врачи, которые принимают наличные (не все), снижают свои расходы, когда знают, что человек должен платить из своего кармана.
4. Не проводите тест или лечение, Этот вариант является дальним четвертым. Этот вариант в основном приемлем только в том случае, если вы не уверены, что вам нужен тест или лечение. В этом случае вы не будете задавать этот вопрос!

Другие советы, которые могут помочь этому процессу идти гладко, включают:

• Ведите тщательные записи, Запишите даты, время и имена тех, с кем вы разговариваете в вашей страховой компании. Попросите, чтобы любые рекомендации или изменения были подтверждены в письменной форме, предпочтительно по электронной почте, чтобы на нем была отметка о времени и дате. Другими словами, создайте бумажный след.
• Внимательно прочитайте свой план льгот. Будьте готовы указать причины, которые поддерживают требования вашего плана. Вы, вероятно, будете разочарованы необходимостью рассказать своей страховой компании, что написано в их плане, но это не редкость, когда приходится это делать.

Итог, если ваша медицинская страховка отказывает в покрытии

Отказы в медицинском страховании могут быть очень неприятными, когда вы пациент. Тем более, когда ваш врач считает, что вы должны пройти определенный тест или лечение. Легко злиться и хотеть кричать!

Вместо этого часто лучше тщательно продумать ваши варианты. В качестве первого шага поговорите со своим врачом об альтернативах, которые являются покрыты. Зная эти варианты, вы сможете объективизировать ситуацию, перечислив плюсы и минусы как для покрытых, так и для не покрытых процедур. Каждый человек индивидуален, и могут быть четкие признаки того, почему одно лечение лучше (либо по эффективности, либо по побочным эффектам), чем другое, в зависимости от вашей конкретной медицинской ситуации. Многие врачи «пойдут к вам», если это так.

Если честно кажется, что непокрытый тест или лечение лучше для вас, не сдавайтесь. Боритесь с отрицанием. При этом имейте в виду, что при принятии решений страховщики смотрят на цифры, а люди не являются статистиками.Ваш страховщик имеет только ограниченную информацию при рассмотрении вашего запроса, и иногда ему просто необходимо немного больше узнать о вашем состоянии и личной истории болезни, чтобы понять необходимость необходимого лечения.

Даже если ваш страховщик в конечном итоге отрицает ваше лечение (после того, как вы боретесь с отказом), имейте в виду, что они не являются окончательным авторитетом для вашего здоровья. Хотя это может быть значительным расходом, возможность самоплаты все же остается. Если у вас нет денег на вашем текущем счете, как это делают большинство людей, рассмотрите способы финансирования лечения, такие как получение ипотеки, займы от друзей и семьи, использование страниц Go Fund Me на Facebook, сбор средств и намного больше. Если вы идете по этому пути, помните, что медицинские расходы, которые вы оплачиваете из своего кармана, часто не облагаются налогом, и в такой ситуации часто складываются, чтобы дать значительное облегчение.