Американский Закон о здравоохранении: кто потеряет покрытие?

В январе 2017 года Конгресс принял бюджетную резолюцию, в которой комитеты конгресса должны были подготовить законопроект о примирении, чтобы отменить связанные с расходами аспекты Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA, также обычно называемый Obamacare). Кульминация этого процесса состоялась 6 марта, когда два комитета Палаты представителей («Пути и средства», «Энергетика и коммерция») представили законопроект, который в совокупности называется «Американский закон о здравоохранении» (AHCA). Законопроект был официально внесен в палату 20 марта.

После непростого прохождения через законодательный процесс, AHCA передала Палату представителей 4 мая, проголосовав 217 голосами против 213. Потребовалось 216, чтобы это было очень узкой победой. Демократы были едины в своем несогласии с законопроектом, и 20 представителей республиканцев присоединились к ним в голосовании против этой меры.

AHCA является более коротким, гораздо менее сложным законодательным актом, чем ACA, но это потому, что это законопроект о сверке, который может касаться только тех вещей, которые непосредственно влияют на федеральный бюджет. Законопроекты о примирении не подлежат обструкции, поэтому они могут проходить в Сенате простым большинством вместо того, чтобы набирать 60 голосов. Но они гораздо более ограничены по своему охвату, чем законодательство, которое может быть обречено.

Фонд семьи Кайзер имеет отличную сводку AHCA, а также инструмент, который позволит вам сравнить AHCA с ACA и другими недавно принятыми законами.

Бюджетное управление Конгресса оценивает счет

13 марта Бюджетное управление Конгресса (CBO) опубликовало свой первоначальный анализ AHCA, оценивая, что принятие закона увеличит число незастрахованных людей в США на 24 миллиона в течение следующего десятилетия.

CBO - это беспартийный офис, которому поручено разобраться в математике, соответствующей законодательным актам. Республиканские законодатели работали, чтобы дискредитировать CBO в дни, следующие за введением AHCA, но без участия CBO, на самом деле нет никакого способа правомерно оценить численное влияние законопроекта, так как оценки от законодателей и их сотрудников, вероятно, будут окрашены политическими смещение.

К тому времени, когда счет CBO стал доступным, AHCA уже передал Комитет по домам и средствам и Комитет по энергетике и торговле дома; оба комитета приняли законопроект без какой-либо информации от CBO. Слушание в комитете по бюджету Палаты представителей по AHCA состоялось через два дня после публикации результатов оценки CBO, поэтому вопрос о том, сколько людей потеряет освещение, был частью обсуждения в этом комитете.

23 марта CBO снова забил AHCA, чтобы отразить добавленную поправку, но три дополнительные поправки были добавлены в апреле и мае (они описаны ниже более подробно). Из-за быстрого толчка, чтобы добраться до голосования, палата не дожидалась, пока CBO наберет окончательный счет, прежде чем голосовать по нему.

В конечном счете, счет CBO в окончательной версии AHCA для Палаты представителей был опубликован 24 мая, почти через три недели после того, как Палата представителей приняла закон. В двух предыдущих оценках прогнозировалось, что число незастрахованных американцев вырастет на 24 миллиона человек в течение следующего десятилетия. После включения трех поправок, которые были добавлены в апреле и мае, CBO прогнозирует, что число незастрахованных американцев увеличится на 23 миллиона человек в ближайшее десятилетие.

Таким образом, поправки, которые были добавлены в апреле и мае, изменили общий прогноз на 1 миллион человек (к 2026 году число страхователей сократилось на 23 миллиона человек против 24 миллионов).Это связано с прогнозом, что к 2026 году еще 4 млн. Человек получат страховое покрытие от работодателей в соответствии с последней версией AHCA (в отличие от более ранней версии законопроекта), но что на 3 млн. Человек будет охват индивидуальным рынком.

CBO прогнозирует, что большее количество людей получит страховое покрытие, спонсируемое работодателем, в соответствии с последней версией AHCA, особенно потому, что они ожидают, что качество покрытия на индивидуальном рынке ухудшится в тех штатах, которые стремятся отказаться от AHCA (поправка Макартура) от защиты прав потребителей ACA., В результате они полагают, что все больше работодателей будут предлагать групповое покрытие своим работникам, поскольку варианты сотрудников на внегрупповом рынке будут низкого качества (например, в штатах, которые стремятся к отказу, охват материнством может перестать быть стандартом). льготы по индивидуальным рыночным планам, и CBO прогнозирует, что гонщик по беременности и родам может стоить более 1000 долларов в месяц).

23 миллиона убыточных: кто и зачем?

Окончательный CBO-анализ AHCA состоит из 41 страницы, и в нем рассматриваются различные темы, включая влияние, которое законопроект окажет на страховые взносы, стабильность рынка и федеральный бюджет. Но давайте сосредоточимся на прогнозе, что 23 миллиона человек потеряют покрытие в течение следующего десятилетия. Кто эти люди, и почему они потеряют освещение?

Эксперты по политике здравоохранения неоднократно заявляли, что миллионы людей потеряют покрытие в рамках AHCA, и что поправки, добавленные для получения поддержки в палате, не улучшат общее влияние законопроекта. В ответ спикер палаты Пол Райан (R, Висконсин) сказал, что, конечно, меньше людей будут иметь страховое покрытие, когда не будет правительственного мандата, требующего, чтобы люди имели страховое покрытие. Отвечая на вопрос о том, сколько еще незастрахованных людей будет в рамках AHCA, Райан объяснил, что «это зависит от людей», указав, что потери в покрытии будут добровольными (т. Е. Люди предпочтут остаться без страховки после того, как индивидуальный мандат будет устранены).

Это, безусловно, правда, для некоторых людей. Но много потерь покрытия в рамках AHCA случится, когда страхование станет недоступным.

Вот примерная разбивка того, кто, по прогнозам, станет незастрахованным и почему:

В 2017 году 4 млн. Человек за счет отмены индивидуального мандатного штрафа

AHCA исключит штраф за индивидуальный мандат, имеющий обратную силу до начала 2016 года. В результате CBO прогнозирует, что 1 миллион человек (все с охватом на индивидуальном рынке, включая биржи) откажутся от своего покрытия 2017 года в середине года, если и когда закон вступит в силу.

К 2018 году 14 миллионов из-за более высоких премий и отмены штрафов

К 2018 году рост числа незастрахованных людей (по сравнению с продолжением ACA) вырастет до 14 миллионов, а к 2012 году - до 19 миллионов. CBO отмечает, что большинство из этих лиц отказались бы от страховки, потому что не было бы мандата, требующего от них его иметь, но во многих случаях их «добровольный» переход к незастрахованному произойдет из-за увеличения премий.

Это было бы особенно верно в 2020 году и в последующий период, когда налоговые льготы AHCA заменят налоговые льготы ACA (налоговые льготы AHCA будут меньше для большинства людей, особенно для тех, кто имеет низкий доход, и которые с наименьшей вероятностью могут нести основной удар). последующего увеличения чистой премии).

CBO прогнозирует, что в штатах, которые стремятся отменить разрешение на продажу планов без покрытия всех существенных преимуществ ACA для здоровья и позволить отдельным страховщикам рынка основывать страховые взносы на истории болезни, когда у заявителей есть разрыв в охвате, страховые взносы могут стать совершенно недоступными. для людей с уже существующими условиями и разрывом в охвате.

К 2021 году 21 миллион человек: заморозка расширения Medicaid играет большую роль

Начиная с 2021 года, число людей, теряющих Medicaid, превосходит сокращение числа людей с индивидуальным охватом рынка. С этого момента сокращение числа людей, имеющих Медикейд, безусловно, является крупнейшим компонентом общего снижения числа людей, имеющих медицинскую страховку.

Это связано с тем, что AHCA замораживает расширение Medicaid ACA, начиная с 2020 года. С этого момента расширение регистрации в Medicaid прекращается, что означает, что взрослые без детей, имеющие доход до 138 процентов от уровня бедности, больше не смогут регистрироваться в Medicaid, финансируемом в основном за счет федеральное правительство.

Люди, которые уже зачислены в расширенную Медикейд на тот момент, будут оставаться покрытыми, но если их доход превысит 138 процентов от уровня бедности, что приведет к потере права на Медикейд, они не смогут повторно зарегистрироваться в Медикэйд позже, даже если их доход снова упал.

Согласно действующим правилам ACA, люди, имеющие право на Медикейд, могут зарегистрироваться в любое время, и в экспансионной группе Медикейд существует значительный отток. Например, сезонный работник, доход которого значительно колеблется в течение года, может иметь право на получение медикейда в течение части года. Такого рода переход с расширенной Medicaid на спонсируемый работодателем или индивидуальный охват рынка больше не будет разрешен в рамках AHCA с 2020 года.

Со временем также сократится число людей, получающих страховое покрытие от работодателя, из-за того, что люди решили не регистрироваться (потому что не будет индивидуального наказания по мандату), а также из-за того, что работодатели решили не предлагать страховое покрытие (потому что не будет наказания работодателя по мандату). Однако большинство работодателей, вероятно, продолжат предлагать страховое покрытие, так как это хороший способ привлечь и сохранить качественную рабочую силу.А майский показатель CBO указывает на снижение только на 3 миллиона человек, охваченных спонсируемыми работодателями планами, к 2026 году, в отличие от падения на 7 миллионов человек, которое прогнозировалось в предыдущем анализе законопроекта.

К 2025 году 23 миллиона останутся на этом уровне до 2026 года

CBO прогнозирует, что к 2025 году число незастрахованных людей в США будет на 23 миллиона больше, чем было бы, если бы ACA оставалась на месте. Это сохраняется до 2026 года, который является конечной точкой текущей проекции.

В дополнение к рассмотренным выше факторам, AHCA также преобразует федеральное финансирование Medicaid в выделение или блок на душу населения, начиная с 2020 года. Это противоречит текущему федеральному согласованию открытого состава, предоставленному сегодня. Результатом будет экономия средств для федерального правительства, но меньше денег Medicaid для штатов с течением времени. Чтобы компенсировать это, штаты будут иметь возможность тратить больше своих денег на Медикейд, но многие будут вынуждены ограничить право на участие в программе, чтобы сократить расходы.

AHCA первоначально потерпел неудачу, но был восстановлен и принят домом

Все законодатели-демократы с самого начала были против AHCA, и многие республиканские законодатели также выразили обеспокоенность по поводу законодательства. Это включает умеренных республиканцев, которые обеспокоены изменениями Medicaid, оставляющими своих избирателей без доступа к доступному покрытию, а также включает крайне правых республиканцев, в том числе Палату свободы дома, которые предпочли бы законопроект, полностью исключающий ACA.

На слушаниях в комитете по бюджету Палаты представителей AHCA, который состоялся после публикации оценки CBO, представитель Том МакКлинток (R, Калифорния) отметил, что необходимо внести изменения в налоговые льготы AHCA, чтобы обеспечить доступность страхового покрытия для зачисленных лиц с низким уровнем дохода. (в настоящее время законопроект предусматривает льготные налоговые льготы для людей с доходом до 75 000 долларов, что означает, что человек, зарабатывающий 20 000 долларов, получит ту же помощь, что и человек, зарабатывающий 70 000 долларов).

А 19 марта спикер Райан сказал, что налоговые льготы AHCA необходимо скорректировать, чтобы сделать охват более доступным для людей в возрасте от 50 до 60 лет. AHCA уже призывает увеличить налоговые льготы для старших зачисленных, но закон также позволяет страховщикам взимать со старших зачисляемых в пять раз больше, чем зачисленных младших (в отличие от текущего соотношения 3: 1), и предлагаемые в настоящее время налоговые льготы не будут достаточно, чтобы охват населения был доступным для людей в возрасте от 50 до 60 лет с низким и средним уровнем дохода.

Поправка менеджера, которая была добавлена ​​в AHCA 20 марта, была попыткой привлечь больше законодателей, и в последнюю минуту были внесены дополнительные изменения в преддверии голосования, которое первоначально было запланировано на 23 марта, а затем отложено до 24 марта. Однако этого было недостаточно, и после четырех часов дебатов на заседании палаты представителей 24 марта законопроект был снят за несколько минут до голосования.

Вскоре после этого спикер Райан дал пресс-конференцию, в ходе которой он сказал, что ACA будет действовать в обозримом будущем и что республиканские законодатели перейдут к другим пунктам своей повестки дня.

Однако эти настроения были недолговечными, и к первой неделе апреля законодательство вернулось к столу и обсуждалось. Но между Совещанием Палаты Свободы и умеренными республиканцами был значительный тупик.

Собрание свободы хочет разрешить штатам отменить основные требования к пособиям ACA для здоровья и разрешить страховщикам взимать с больных больше, чем здоровых (это было обычным делом до ACA, но ACA запретил эту практику, позволяя ставкам варьироваться только в зависимости от возраста)., почтовый индекс и употребление табака). Умеренные республиканцы, с другой стороны, беспокоятся о том, что разрешение страховщикам взимать больше за больных соискателей существенно исключит защиту ACA для людей с ранее существовавшими условиями, что является одним из самых популярных положений ACA.

Три поправки, которые были включены в третий счет CBO

6 апреля республиканцы Палаты представителей внесли поправку в AHCA (более подробно объяснено здесь). Поправка выделит 15 миллиардов долларов федерального финансирования в течение девяти лет (с 2018 по 2026 год) для «программы распределения невидимого риска». Поправка составляет всего четыре страницы и оставляет большую часть деталей до правил CMS, которые будут обнародованы позже.

Но, по сути, это заставило бы федеральное правительство поднять очень дорогостоящие иски в попытке снизить общие страховые взносы. Люди с претензиями с высокими затратами будут по-прежнему покрываться теми же страховыми планами, что и все остальные (в отличие от того, чтобы быть отнесенными к отдельным пулам высокого риска), но федеральное правительство будет снимать часть нагрузки со страховых компаний, когда члены будут нуждаться в широкомасштабном страховании. лечение. Отсюда и «невидимая» часть, поскольку участники не увидят каких-либо различий с точки зрения их покрытия или того, как обрабатываются их требования.

Позже в апреле Поправка Макартура была введена в попытке завоевать голоса на собрании Палаты Свободы. Эта тактика сработала, и Совет Свободы поддержал AHCA после добавления Поправки Макартера. Поправка дает государствам возможность отказаться от некоторых мер защиты прав потребителей ACA. В штатах, которые ищут отказ,

• Люди с ранее существовавшими условиями, которые покупают покрытие на отдельном рынке, могут получать более высокие страховые взносы на основе ранее существовавших условий, если у них был разрыв в покрытии, по крайней мере, 63 дня в течение 12 месяцев до регистрации.
• Основные преимущества ACA для здоровья могут быть пересмотрены, что приведет к менее надежному охвату отдельных лиц и небольших групп в штате.Поскольку запрет ACA на максимальные пожизненные и годовые пособия, а также ограничения на личные расходы распространяются только на основные медицинские льготы, менее надежное определение основных медицинских льгот существенно ослабит защиту покрытия ACA для людей в крупном работодателе. групповой рынок тоже.
• AHCA позволяет старшим подписчикам взимать плату в пять раз больше, чем младшим на рынке для отдельных лиц и небольших групп. Поправка Макартура к AHCA позволяет штатам установить соотношение выше этого уровня (для перспективы ACA ограничивает его 3: 1). Чем выше это соотношение, тем больше будет взиматься плата с более старших участников и тем меньше будет взиматься плата с более молодых участников.

Другая поправка, Аптонская поправка, была добавлена ​​в AHCA 3 мая, вечером перед голосованием в палате. Поправка об Аптоне была ответом на опасения, что Поправка Макартура уничтожит защиту людей с ранее существовавшими условиями.

В течение пяти лет он предоставляет 8 миллиардов долларов для отказывающихся штатов, чтобы компенсировать более высокие расходы, которые понесут люди с ранее существовавшими условиями, которые испытывают разрыв в охвате и нуждаются в приобретении плана на отдельном рынке. Это успокоило умеренных республиканцев, достаточных для того, чтобы AHCA могла пройти в палату, но есть опасения, что сумма денег слишком мала, чтобы обеспечить адекватную защиту для людей с ранее существовавшими условиями (CBO подтвердил в своем анализе в мае, что 8 миллиардов долларов будет недостаточно финансирования).

CBO еще не закончила подсчет трех новых поправок к тому времени, когда палата проголосовала за AHCA. Это неудивительно, учитывая, что Аптонская поправка была добавлена ​​всего за несколько часов до голосования. Но ожидалось, что измененная AHCA по-прежнему приведет к резкому скачку ставки по незастрахованным, из ее текущего исторического минимума.

Конечно, CBO прогнозирует, что измененная версия AHCA приведет к 51 миллиону незастрахованных людей к 2026 году, по сравнению с 28 миллионами, если мы продолжим работу с ACA.