Что такое PPO и как оно работает?

Вы планируете подписаться на план медицинского страхования PPO? Убедитесь, что он будет соответствовать вашим потребностям, понимая, как это работает. Вы уже зарегистрированы в PPO? Понимание того, как это работает, поможет вам эффективно использовать медицинскую страховку и избежать дорогостоящих ошибок.

Понимание PPO

ППО выступает за организация предпочтительного поставщика. PPO получили это имя, потому что у них есть списки поставщиков медицинских услуг, которые они предпочитают, чтобы вы получали медицинское обслуживание. Если вы получаете медицинское обслуживание у этих предпочтительных поставщиков, вы платите меньше.

PPO - это план медицинского страхования на основе управляемой медицинской помощи, например, их дальние родственники, организации по поддержанию здоровья или ОПЗ. Во всех планах медицинского обслуживания с управляемым уходом есть правила о том, как вы должны получать медицинское обслуживание.Если вы не будете соблюдать правила плана управляемого медицинского обслуживания, он либо не будет оплачивать это обслуживание, либо вас оштрафуют за то, что вам придется нести большую часть стоимости медицинского обслуживания из своего собственного кармана.

Как управляемые планы медицинского обслуживания снижают расходы

Во всех планах медицинского обслуживания управляемого медицинского обслуживания есть эти правила, чтобы контролировать расходы на здравоохранение. Правила обычно делают это двумя основными способами:

• Они ограничивают ваши медицинские услуги только теми вещами, которые необходимы по медицинским показаниям или которые в конечном итоге снижают ваши расходы на здравоохранение, например профилактическое обслуживание.
• Они ограничивают, кому или где вы можете получить медицинские услуги, и договариваются о скидках с поставщиками медицинских услуг, от которых вам разрешено получать медицинское обслуживание.

Как работает PPO

PPO работают следующим образом:

• Вы оплачиваете часть; PPO оплачивает часть.PPO использует разделение затрат, чтобы помочь контролировать расходы. Когда вы обращаетесь к врачу или пользуетесь медицинскими услугами, вы оплачиваете часть стоимости этих услуг самостоятельно в виде франшизы, совместного страхования и доплат.
  • Распределение затрат является частью системы PPO, которая обеспечивает вам действительно необходимые медицинские услуги. Когда вам нужно что-то заплатить за ваше обслуживание, даже небольшую доплату, вы с меньшей вероятностью будете безосновательно пользоваться ненужными услугами. Тем не менее, благодаря Закону о доступном медицинском обслуживании, неисполненные планы не могут требовать разделения затрат на профилактические услуги.
  • Разделение затрат помогает компенсировать стоимость вашего обслуживания. Чем больше вы платите в счет оплаты вашего обслуживания, тем меньше платит ваш план медицинского страхования и тем ниже могут удерживаться ежемесячные страховые взносы.
• Если вы используете сеть провайдеров PPO, вы платите меньше.PPO ограничивает кого или откуда вы получаете медицинские услуги, используя сеть поставщиков медицинских услуг, с которыми он договорился о скидках. Сеть PPO включает не только врачей, но и все мыслимые виды медицинских услуг, такие как лаборатории, рентгеновские кабинеты, физиотерапевты, поставщики медицинского оборудования, больницы и амбулаторные хирургические центры.
  • PPO стимулирует вас к тому, чтобы вы получали медицинскую помощь от своей сети поставщиков услуг, взимая с вас более высокую франшизу и более высокую доплату и / или совместное страхование, когда вы получаете свою медицинскую помощь вне сети. Например, у вас может быть доплата в размере 40 долларов США за посещение врача, работающего в сети, но 50-процентная плата за совместное страхование за посещение врача вне сети. Если врач за пределами сети взимает 250 долларов США за посещение офиса, вы заплатите 125 долларов, а не доплату в 40 долларов, которую вы получили бы, если бы использовали врача в сети. И максимальный размер наличных средств обычно, как минимум, вдвое выше, если вы получаете помощь вне сети. В некоторых случаях для оказания помощи вне сети вообще не существует максимального количества наличных, что означает, что расходы пациента могут продолжать расти без ограничения.
  • Кроме того, поставщики услуг, не входящие в сеть, могут выставить вам счет после того, как ваш PPO оплатит часть претензии, даже если вы уже оплатили разделение расходов, требуемое вашим планом медицинского обслуживания, поскольку у поставщика вне сети нет договор с вашим страховщиком и не обязан принимать ставки возмещения страховщика в качестве оплаты в полном объеме.
  • Тем не менее, хотя вы платите больше, когда используете поставщиков услуг, не входящих в сеть, одно из преимуществ PPO заключается в том, что при использовании поставщиков, не входящих в сеть, PPO, по крайней мере, вносит некоторый вклад в стоимость этих услуг. Это один из отличий PPO от HMO. HMO ничего не заплатит, если вы получаете обслуживание вне сети.
• Вы должны получить услуги, предварительно авторизованные PPO.Один из способов, которым PPO обеспечивает оплату только тех медицинских услуг, которые действительно необходимы, заключается в том, что вы должны получить предварительное разрешение, прежде чем проводить дорогостоящие анализы, процедуры или лечение. Если вы не получите разрешение от вашего PPO до того, как вы сделаете эти услуги, PPO не заплатит.
  • PPO различаются в зависимости от того, для каких тестов, процедур, услуг и процедур требуется предварительная авторизация, но вы должны подозревать, что вам понадобится предварительная авторизация для чего-либо дорогого или чего-либо, что может быть выполнено более дешево другим способом. Например, вы можете получить рецепт на старые непатентованные лекарства без предварительной авторизации, но вам нужно получить разрешение вашего PPO на дорогостоящий препарат под маркой для лечения того же состояния.
  • Когда вы или ваш врач запрашиваете у PPO предварительную авторизацию, PPO, вероятно, захочет узнать, зачем вам нужен этот тест, услуга или лечение. В основном он пытается убедиться, что вам действительно нужна эта забота, и что нет более скромного способа достижения той же цели. Например, когда ваш хирург-ортопед запрашивает предварительное разрешение на операцию на колене, ваш PPO может потребовать, чтобы вы сначала попробовали физиотерапию. Если вы попробуете физическую терапию, и она не решит проблему, тогда PPO может разрешить вам операцию на колене.
  • Но, в отличие от ОПЗ, вам не нужно иметь врача первичной медицинской помощи (РСР) с ОПЗ. Вы можете обращаться непосредственно к специалисту без направления от PCP. Однако, в зависимости от ситуации, вам может потребоваться предварительное разрешение от вашей страховой компании, поэтому на всякий случай вам следует связаться с вашим отделом PPO, прежде чем записаться на прием к врачу.

Разница между ОПП и другими видами медицинского страхования

Планы управляемого медицинского обслуживания, такие как ОПЗ, эксклюзивные организации-поставщики (EPO) и планы обслуживания (POS), отличаются от PPO и друг от друга в нескольких отношениях. Некоторые платят за обслуживание вне сети; некоторые нет. Некоторые имеют минимальное разделение затрат; другие имеют большие франшизы и требуют значительного совместного страхования и доплат.Некоторые требуют, чтобы ваш привратник выполнял роль врача первичной медицинской помощи (PCP), позволяя вам получать медицинские услуги только по направлению от вашего PCP; другие не делают. Кроме того, PPO, как правило, дороже, потому что они дают вам больше свободы выбора.