Рекомендации CDC для пациентов с опиоидами и артритом

В марте 2016 года Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) опубликовали рекомендации по назначению опиоидов для лечения хронической боли вне активного лечения рака, паллиативной помощи и ухода в конце жизни. Отчет на 90+ страниц может быть больше, чем большинство пациентов могут или хотят переварить.

Заголовков было достаточно, чтобы беспокоить многих пациентов с хронической болью, особенно тех, кто пришел к выводу о том, что лекарства, от которых они зависят, для облегчения боли и повышения качества жизни станет трудным, если не невозможным, получить. Я кратко изложил приведенные ниже рекомендации, а также попросил дать комментарии у ревматолога Скотта Дж. Зашина, доктора медицины, чтобы помочь пациентам с артритом понять, как рекомендации могут повлиять на них.

Рекомендации CDC по назначению опиоидов при хронической боли

Короче говоря, CDC заявил, что пациенты с болью должны получать лечение, которое обеспечивает наибольшие преимущества относительно рисков.Для пациентов с длительной хронической болью CDC сказал: «Несмотря на то, что опиоиды могут уменьшать боль при кратковременном применении, обзор клинических данных не нашел достаточных доказательств для определения того, поддерживается ли облегчение боли и улучшается ли функция или качество жизни при длительном употреблении опиоидов. терапия. В то время как польза от обезболивания, функции и качества жизни при длительном применении опиоидов при хронической боли неясна, риски, связанные с длительным употреблением опиоидов, более очевидны и значительны ". Теперь давайте копать глубже.

CDC сгруппировал 12 рекомендаций в три области для рассмотрения:

Определение, когда начинать или продолжать опиоиды при хронической боли

1 - Нефармакологическая терапия и неопиоидная фармакологическая терапия предпочтительнее при хронической боли. Врачи должны рассматривать опиоидную терапию только в том случае, если ожидаемая польза как от боли, так и от функции должна перевесить риски для пациента. Если используются опиоиды, их следует сочетать с нефармакологической терапией и неопиоидной фармакологической терапией, в зависимости от ситуации.

2 - Прежде чем начать опиоидную терапию при хронической боли, врачи должны установить цели лечения для всех пациентов, включая реалистичные цели для боли и функции, и должны рассмотреть вопрос о том, как следует прекратить опиоидную терапию, если выгоды не перевешивают риски. Опиоидную терапию следует продолжать только в том случае, если наблюдается клинически значимое улучшение боли и функции, которое перевешивает риски для безопасности пациента.

3 - Перед началом и периодически во время опиоидной терапии врачи должны обсудить с пациентами известные риски и реальные преимущества опиоидной терапии, а также обязанности пациента и врача по управлению терапией.

Выбор опиоидов, дозировка, продолжительность, последующее наблюдение и прекращение

4 - При начале опиоидной терапии хронической боли врачи должны назначать опиоиды немедленного высвобождения, а не опиоиды пролонгированного действия / длительного действия (ER / LA).

5 - При запуске опиоидов врачи должны назначить самую низкую эффективную дозировку. Врачи должны соблюдать осторожность при назначении опиоидов при любой дозировке, должны тщательно переоценить доказательства индивидуальных преимуществ и рисков при рассмотрении вопроса об увеличении дозировки до ≥50 эквивалентов морфина миллиграмм (MME) / день и должны избегать увеличения дозы до ≥90 MME / день или тщательно обосновать решение титровать дозу до ≥90 MME / день.

6 - Долгосрочное употребление опиоидов часто начинается с лечения острой боли. Когда опиоиды используются для острой боли, врачи должны назначать самую низкую эффективную дозу опиоидов немедленного высвобождения и не должны назначать большее количество, чем необходимо для ожидаемой продолжительности боли, достаточно сильной, чтобы потребовать опиоиды. Обычно достаточно трех дней или меньше, в то время как редко требуется более 7 дней.

7 - Врачи должны оценить пользу и вред (повреждение, травма или нежелательные явления) для пациентов в течение 1-4 недель после начала опиоидной терапии при хронической боли или до увеличения дозы. Врачи должны оценивать пользу и вред от продолжающейся терапии с пациентами каждые 3 месяца, если не чаще. Если преимущества не перевешивают вред от продолжения опиоидной терапии, врачи должны сосредоточиться на других методах лечения и работать с пациентами, чтобы снизить дозу опиоидов до более низкой дозы или уменьшить и прекратить прием опиоидов.

Оценка риска и устранение вреда от употребления опиоидов

8 - Перед началом и периодически во время продолжения опиоидной терапии врачи должны оценить факторы риска для вреда, связанного с опиоидами. В план лечения врачи должны включить стратегии по снижению риска, в том числе рассмотреть возможность предложения налоксона, когда факторы, повышающие риск передозировки опиоидов, такие как история передозировки, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, более высокие дозы опиоидов (≥50 MME / день), или одновременное применение бензодиазепина, присутствуют.

9 - Врачи должны просмотреть историю приема контролируемых веществ пациентом с использованием данных государственной программы контроля над отпускаемыми лекарствами (PDMP), чтобы определить, получает ли пациент опиоидные дозы или опасные комбинации, которые подвергают его или ее высокому риску передозировки. Врачи должны просматривать данные ПДМП при начале опиоидной терапии хронической боли и периодически во время опиоидной терапии хронической боли, начиная с каждого рецепта и заканчивая каждые 3 месяца.

10 - При назначении опиоидов для лечения хронической боли, врачи должны использовать анализ мочи на наркотики перед началом опиоидной терапии и рассматривать анализ мочи на наркотики не реже одного раза в год для оценки назначенных лекарств, а также других контролируемых отпускаемых по рецепту лекарств и запрещенных наркотиков.

11. Врачам следует избегать назначения опиоидных обезболивающих препаратов и бензодиазепинов одновременно, когда это возможно.

12. Врачи должны предлагать или организовывать научно обоснованное лечение (обычно медикаментозное лечение бупренорфином или метадоном в сочетании с поведенческой терапией) для пациентов с расстройством, связанным с употреблением опиоидов.

Что означают рекомендации для пациентов с артритом

Вопрос: Руководящие принципы CDC для предписания опиоидов, кажется, сосредотачиваются на том, когда начинать опиоидную терапию у нового пациента с симптомами боли. Рекомендует ли он попробовать неопиоидные препараты перед приемом опиоидов?

Доктор Зашин: Рекомендации рекомендуют попробовать неопиоидные препараты перед назначением опиоидов при хронической боли. Неопиоидные способы лечения боли включают, но не ограничиваются ими, когнитивно-поведенческую терапию, лечение сопутствующих заболеваний (таких как депрессия и апноэ во сне) и альтернативные способы лечения боли, включая ацетаминофен, НПВП, трициловые антидепрессанты, SNRI (например, Cymbalta (дулоксетин) и противосудорожные препараты (такие как нейронтин габапентин).Опиоиды подходят для пациентов с артритом, когда необходим контроль боли, и стандартная терапия для конкретного типа артрита или альтернативные методы лечения боли не полезны или противопоказаны.Вопрос: В руководящих принципах подчеркивается важность преимуществ и рисков для опиоидной терапии. Означает ли это, что необходима индивидуальная оценка пациентов по сравнению с рисками?

Доктор Зашин: Начало и дальнейшее лечение боли пациента опиоидами требует индивидуальной оценки и переоценки их потребности в наркотиках и количества назначенных обезболивающих препаратов. Оценки должны рассмотреть преимущества опиоидной терапии, а также возможные побочные эффекты от терапии. Рекомендации не ограничивают количество опиоидов, которые врач может назначить, но они дают следующие рекомендации с точки зрения лечения хронической боли, которые применимы к пациентам с артритом с хронической болью. Для хронической боли:

• Используйте самую низкую эффективную дозу.
• Тщательно оцените, перевешивают ли выгоды риски, особенно если доза равна или превышает 50 MME (эквивалентов морфина в мг) в день (например, 50 мг гидрокодона Norco в день).
• Избегайте увеличения дозы до 90 MME / день или выше.

Кроме того, пациенты должны понимать, что врачи должны будут видеть их снова в офисе в течение одного месяца или раньше, если начнут вводить опиоиды от хронической боли, и как минимум каждые 3 месяца для всех пациентов, принимающих опиоиды.

Вопрос: Что еще пациенты должны понимать о новых правилах?

Доктор Зашин: Анализы мочи для проверки других контролируемых веществ могут быть назначены до лечения и при последующих посещениях, так как комбинация наркотиков с другими контролируемыми веществами (например, бензодиазепинами) может увеличить риск осложнений, включая, но не ограничиваясь, проблемы с дыханием, которые могут быть опасным для жизни.

Суть

CDC заявил, что в руководстве содержатся рекомендации, основанные на наилучших имеющихся фактических данных, которые были интерпретированы и основаны на мнении экспертов. Однако клинические научные данные, подтверждающие рекомендации, имеют низкое качество. Для информирования о разработке будущих руководящих принципов необходимы дополнительные исследования, чтобы заполнить пробелы в критических фактических данных.

Согласно CDC, «Обзоры фактических данных, лежащие в основе этого руководства, ясно иллюстрируют, что многое еще предстоит узнать об эффективности, безопасности и экономической эффективности долгосрочной опиоидной терапии. Как было подчеркнуто группой экспертов в недавнем Семинар, организованный Национальными институтами здравоохранения, посвященный роли опиоидных болеутоляющих препаратов в лечении хронической боли, «доказательств недостаточно для каждого клинического решения, которое должен принимать поставщик относительно использования опиоидов для лечения хронической боли».

По мере появления новых доказательств CDC планирует пересмотреть руководство, чтобы определить, когда пробелы в доказательствах были достаточно закрыты, чтобы гарантировать обновление руководства. До проведения этого исследования руководящие принципы клинической практики должны основываться на наилучших имеющихся фактических данных и мнении экспертов.

Это конкретное руководство предназначено для «улучшения коммуникации между врачами и пациентами о рисках и преимуществах опиоидной терапии при хронической боли, повышения безопасности и эффективности обезболивающего лечения и снижения рисков, связанных с длительной опиоидной терапией, включая расстройства, связанные с употреблением опиоидов»., передозировка и смерть ", согласно CDC. CDC также заявил, что «привержен оценке руководящих принципов для определения воздействия рекомендаций на результаты работы врача (т.е. доктора) и пациента, как предполагаемых, так и непреднамеренных, и пересмотра рекомендаций в будущих обновлениях, когда это будет оправдано».

Итоговый итог: были сформулированы руководящие принципы для улучшения безопасного использования опиоидной терапии и выявления случаев неправильного использования. Это не полная попытка устранить опиоидную терапию в соответствующей популяции пациентов.

Если вы принимаете опиоиды от хронической боли, начните обсуждение с вашим врачом преимуществ и рисков в вашем конкретном случае. Даже если у вас была эта дискуссия в прошлом, делайте это снова и делайте это периодически. Боль не является статичной сущностью - она ​​ухудшается и может стать лучше. Общение об опиоидах и о боли является обязанностью как врача, так и пациента.