Протонная лучевая терапия при раке предстательной железы

Протонное излучение - это усиленный вид излучения, набирающий популярность для лечения рака предстательной железы. Мужчины, которые рассматривают протонное излучение, должны сравнить и сопоставить его со всеми другими типами излучения, чтобы определить, выгодна ли им протонная терапия с учетом их конкретных обстоятельств.

Полный курс протонной радиации требует пяти процедур в неделю, продолжающихся восемь или девять недель подряд. Во время каждого визита пациенты располагаются перед невидимым пучком протонов, нацеленных на предстательную железу.

Протон против фотонного излучения

Излучение протонов отличается от излучений других типов, которые зависят от фотонов. Фотонное излучение бывает трех типов: лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT), радиоактивное излучение семян (брахитерапия) и стереотаксическая лучевая терапия организма (SBRT). Иногда используется комбинация брахитерапии в сочетании с одним из других типов лучевого излучения.

Все виды излучения эффективны, что приводит к гибели раковых клеток. Все они могут потенциально вызывать побочные эффекты, если излучение касается соседних нормальных органов, таких как мочевой пузырь, прямая кишка и уретра.

Риск эректильной дисфункции

До сих пор эксперты не могут согласиться с тем, что один тип излучения последовательно затмевает все остальные. Однако, в зависимости от различных типов ситуаций, с которыми сталкиваются пациенты, одна форма терапии может иметь преимущества перед другими.Все варианты, предоставляемые опытными врачами, достигают хороших показателей излечения и имеют относительно немного постоянных побочных эффектов - за исключением риска эректильной дисфункции (ЭД).

Риск постоянной ЭД, определяемой как ЭД, не реагирующая на Виагру или аналогичные препараты, составляет около 50 процентов при всех видах облучения. Риск выше у мужчин старшего возраста и у мужчин с ранее существовавшими сексуальными нарушениями. Риск ниже у более молодых мужчин, а при существующей сексуальной функции хорошо. Лечение радиационно-индуцированной ЭД является эффективным, но неестественным и требует инъекции простагландинов в половой член или имплантированного протезом имплантата.

Итог, хотя ЭД после облучения является обычным явлением, это не считается определяющим фактором при выборе одного типа излучения над другим. Это связано с тем, что риск ЭД одинаков для всех типов радиации. Таким образом, сравнение вариантов облучения зависит от других факторов, таких как частота излечения и частота возникновения проблем с мочевым пузырем или прямой кишкой.

Риск ожогов прямой кишки

Исторически, с использованием более старой радиационной технологии, ожоги прямой кишки от радиации были обычным и потенциально разрушительным явлением. Сейчас в эту современную эпоху, благодаря лучшим методам нацеливания, серьезные ожоги прямой кишки стали очень редкими. В настоящее время все четыре типа облучения (протонное излучение, IMRT, брахитерапия и SBRT) имеют относительно схожий (от 1 до 2 процентов) риск возникновения долгосрочных ректальных проблем.

Есть два исключения из этого утверждения. Во-первых, некоторые, но не все исследования SBRT предполагают, что у него может быть немного более высокий риск ожогов прямой кишки, чем с другими тремя вариантами, риск в диапазоне от 3 до 4 процентов.

Второе исключение - «старомодное» протонное излучение. Старое протонное оборудование обеспечивает более широкий пучок излучения, что, скорее всего, приведет к избыточному распылению излучения в прямую кишку. Современное протонное излучение, называемое протонной терапией с модуляцией интенсивности (IMPT), доставляется с использованием небольших пучков карандашей, очень похожих на тип технологии, используемой при доставке IMRT. И IMPT, и IMRT могут создавать «искривленное» поле излучения, которое можно сформировать так, чтобы оно более близко прилегало к сферическим границам предстательной железы. Это приводит к гораздо меньшему избыточному излучению и, следовательно, к меньшему риску ректального повреждения.

Гель для предотвращения ожогов прямой кишки

Ожог прямой кишки в течение всей жизни встречается редко, но он может быть очень изнурительным, приводя к боли, кровотечению и потере контроля над ректальным. Революционная технология SpaceOAR значительно снижает риск серьезного ожога прямой кишки. Гидрогель SpaceOAR вводится между предстательной железой и стенкой прямой кишки и остается на месте в течение всего периода облучения. Гидрогель отодвигает стенку прямой кишки от предстательной железы и выходит из поля облучения. Таким образом, риск лучевого ожога прямой кишки практически исключен.

Риск радиационно-индуцированных проблем с мочеиспусканием

Мочевые проблемы после облучения включают боль во время мочеиспускания, срочность мочеиспускания и частое просыпание по ночам, чтобы помочиться. Риск появления симптомов после облучения повышен у мужчин с существующими проблемами мочеиспускания и у мужчин, имеющих особенно большие предстательные железы.

Риск проблем с мочеиспусканием также увеличивается при использовании имплантатов. Это связано с тем, что общая доза облучения семян выше. Мочеиспускательный канал, мочевой канал, который переносит мочу из мочевого пузыря наружу через половой член, проходит прямо через середину простаты. Поэтому временное раздражение во время облучения и сразу после облучения является распространенным среди всех вариантов.

Долгосрочные симптомы мочеиспускания встречаются примерно у 10 процентов мужчин, у которых есть импланты семян. Долгосрочные симптомы мочеиспускания также могут возникать при других вариантах, но у менее чем 5 процентов пациентов, при условии, что у них нет слишком больших желез или заметной степени ранее существовавших проблем с мочеиспусканием. Лекарства для противодействия этим долгосрочным симптомам мочеиспускания эффективны лишь частично. Существует тенденция к медленному улучшению долгосрочных симптомов, хотя значительное улучшение может не произойти в течение нескольких лет.

В целом, за исключением незначительных исключений, отмеченных выше, риск побочных эффектов со стороны мочевыводящих путей и прямой кишки практически одинаков во всех вариантах. Это приводит нас к рассмотрению показателей излечения, которые варьируются в зависимости от стадии рака пациента. У мужчин, которые являются кандидатами на облучение, были описаны две широкие стадии рака простаты: «высокий риск» и «промежуточный риск».

Радиация для рака предстательной железы высокого риска

Поскольку существуют более качественные исследования для высокого риска, выбор лечения менее спорен, чем для промежуточного риска. Мужчины с высоким риском характеризуются по крайней мере одним из следующих:

• класс Глисона 8 или выше• Уровень ПСА в крови более 20• Цифровое ректальное исследование, которое показывает большую опухоль или рак вне предстательной железы

В случае заболеваний с высоким риском эксперты рекомендуют терапевтический подход «все». Как было отмечено выше, радиация семян обеспечивает более высокую дозу радиации по сравнению с другими вариантами. Более высокая доза улучшает показатели излечения. Большое исследование, названное клиническим испытанием ASCENDE-RT, подтверждает эту предпосылку. В исследовании проспективно сравнивали только IMRT с IMRT плюс семенной имплантат. Комбинация семян плюс IMRT привела к 20% более высокому уровню излечения по сравнению с обработкой одним IMRT. Таким образом, все согласны с тем, что облучение семян в сочетании с IMRT является лучшим типом облучения для мужчин с болезнью высокого риска.

Поскольку существует много общего между современной протонной терапией (ИМПТ) и IMRT, вероятно, разумно заменить ИМПТ (плюс семена) на IMRT плюс семена у мужчин с болезнью высокого риска.Однако такая взаимозаменяемость никогда не была подтверждена в клинических испытаниях. Возможно, этот недостаток частично компенсируется некоторыми известными физическими преимуществами, связанными с протонами по сравнению с фотонами. Противоопухолевая энергия, доставляемая протонным пучком, останавливается на предстательной железе, уменьшая радиационное воздействие на нормальные ткани на дальней стороне железы.

Напротив, фотонное излучение проходит прямо через тело, подвергая большее количество тела облучению. Основной аргумент в пользу использования протонного излучения, а не IMRT, основан на этой предпосылке, что происходит уменьшение количества нормальных тканей организма, подвергающихся облучению.

Облучение для рака простаты промежуточного риска

Существует гораздо большая гибкость выбора при заболевании промежуточного риска. Хорошие результаты были задокументированы со всеми вариантами. Тем не менее, многие эксперты начинают делить промежуточный риск на благоприятные и неблагоприятные подтипы. Используя эту систему, мужчины с благоприятным подтипом должны соответствовать всем следующим критериям:

• Глисон 3 + 4 (вместо Глисона 4 + 3)• Всего два или три из основных ядер биопсии, которые содержат рак• Уровень PSA в крови менее десяти• Если врач чувствует узелок, он маленький и содержит

При благоприятном промежуточном риске все варианты - семена, SBRT, IMRT и протонная (IMPT) радиация - были бы разумными. Мужчины с очень большими предстательными железами, например, от более 60 до 80 см3, или мужчины, у которых чрезмерная степень предшествующих симптомов мочеиспускания, сталкиваются с более высоким риском длительных мочевых проблем с облучением семян и, вероятно, должны выбрать SBRT, IMRT или IMPT., Если гидрогель SpaceOAR используется для защиты от риска ректального повреждения, SBRT является привлекательным выбором по сравнению с IMRT и протонным излучением, поскольку количество необходимых посещений для лечения намного ниже при SBRT по сравнению с IMRT и протонной терапией.

Неблагоприятный рак предстательной железы промежуточного риска сохраняет характеристики промежуточного риска (Глисон 7, PSA от 10 до 20 или умеренный узелок простаты), но не соответствует строгим критериям, изложенным выше для благоприятного промежуточного риска. Примеры: Глисон 4 + 3, мужчины с более чем одним фактором промежуточного риска и мужчины с множественными ядрами биопсии, содержащими рак. Эти факторы указывают на тип заболевания, которое является потенциально агрессивным. Следовательно, лечение должно представлять собой комбинацию IMRT (или IMPT) и семенного имплантата. Этот подход может показаться идентичным тому, что было рекомендовано выше для болезней высокого риска. Однако есть существенное отличие - в том, как используется гормональная терапия.

Гормональная терапия необходима всем мужчинам, получающим облучение, за исключением мужчин с благоприятным промежуточным риском. Обычно Лупрон или Лупроноподобное лекарство начинают за два месяца до облучения и продолжают во время облучения. Мужчины с неблагоприятным промежуточным риском продолжают гормональную терапию в общей сложности 6 месяцев. Мужчины с высоким риском продолжают дольше, останавливаясь после 18 месяцев. Убедительное исследование, опубликованное в Медицинском журнале Новой Англии, также указывает на то, что более сильный тип гормональной терапии под названием Zytiga следует назначать в сочетании с лупроном для мужчин с высоким риском.

Протонная терапия Преимущества и недостатки

Протонное излучение может представлять собой постепенное улучшение по сравнению с IMRT из-за уменьшенного облучения окружающих нормальных тканей тела. Следовательно, в описанных выше ситуациях, когда обычно следует рассматривать IMRT, мужчины могут предпочесть выбор протонного излучения, а не IMRT. Предполагаемые преимущества протонного излучения по сравнению с IMRT остаются теоретическими и клинически недоказанными. Никаких непосредственных исследований, сравнивающих IMRT и протонное излучение, не существует.

Недостатки, связанные с протонным излучением, связаны с его высокой стоимостью и тем фактом, что не все программы страхования охватывают протонное излучение. Кроме того, существует относительно небольшое количество центров, занимающихся протонным излучением, поэтому географические неудобства могут быть основным фактором, учитывая, что в течение 5–9 недель требуются многочисленные посещения.

Мужчины, рассматривающие возможность лечения рака простаты, должны делать свою домашнюю работу. Побочные эффекты от радиации могут быть необратимыми. Выбор оптимального излучения зависит от обстоятельств пациента. Многие факторы необходимо учитывать при рассмотрении излучения.