Актуарная стоимость и ваше медицинское страхование

Актуарная стоимость является мерой процента расходов на здравоохранение, которые оплачиваются планом медицинского страхования. Это стало особенно важным с тех пор, как был принят Закон о доступном медицинском обслуживании, поскольку соблюдение ACA требует, чтобы планы медицинского страхования для отдельных лиц и небольших групп находились в определенных пределах с точки зрения их актуарной стоимости.

Сама концепция достаточно проста: план медицинского обслуживания оплачивает определенный процент расходов на медицинское обслуживание, а участники плана оплачивают остальное. Но важно понимать, что актуарная стоимость не рассчитывается для каждого учащегося. Вместо этого он рассчитывается для стандартного населения (стандартное население основано на данных, собранных по 54 миллионам зачисленных в индивидуальные и групповые планы медицинского страхования). Другими словами, если определенный план имеет актуарную стоимость 70 процентов, он будет оплачивать 70 процентов средних расходов на здравоохранение по всей стандартной популяции. Будет не Тем не менее, платить 70 процентов каждого зачисленного расходы.

Один план, одна актуарная стоимость, очень разные результаты для отдельных членов

В качестве примера рассмотрим план с франшизой в размере 2500 долларов США и максимальной суммой в 5000 долларов США, которая покрывает только профилактические услуги до того, как франшиза будет выполнена. Скажем, у Боба есть страховка по этому плану, и его единственная медицинская помощь в течение года - это поездка к неотложной помощи на несколько швов, когда он порезал руку. Для простоты скажем, что счет за неотложную помощь составляет 1500 долларов. Это меньше, чем его франшиза, поэтому Бобу придется заплатить 1500 долларов. Другими словами, он оплатил 100 процентов своих расходов на здравоохранение за год, а его страховщик заплатил 0 процентов (при условии, что он не получал никакой профилактической помощи).

Теперь давайте рассмотрим Алан, который имеет покрытие по тому же плану. Алану поставлен диагноз рак в феврале, и в тот же месяц он достиг своего максимума. К концу года план медицинского страхования Алана заплатил 240 000 долларов за его лечение, а Алан заплатил 5 000 долларов (его максимум из кармана). В случае Алана его страховой полис оплатил 98 процентов его расходов, а Алан оплатил только 2 процента расходов.

Но у Алана и Боба один и тот же план, и в этом примере мы скажем, что это план серебра, что означает, что его актуарное значение составляет примерно 70 процентов. Если взглянуть на это с этой точки зрения, то становится очевидным, что с точки зрения индивидуальности существует широкий разброс в отношении процентной доли расходов каждого зачисленного, покрываемых планом медицинского обслуживания, поскольку это зависит от того, сколько медицинских услуг требуется каждому человеку в течение года. Но в целом для стандартного населения план, который имеют Боб и Алан, покрывает в среднем около 70 процентов затрат.

ACA и актуарная стоимость

В соответствии с правилами ACA все новые (вступающие в силу в январе 2014 года или позднее) индивидуальные планы и планы для небольших групп должны соответствовать одному из четырех уровней металла, которые классифицируются на основе актуарной стоимости (обратите внимание, что катастрофические планы, которые не вписываются в металл категории уровня, также разрешенные на отдельном рынке, но могут быть приобретены только лицами моложе 30 лет или теми, кто имеет освобождение от лишений из индивидуального мандата ACA).

Металлические уровни выполнены из бронзы, серебра, золота и платины. Бронзовые планы имеют актуальную стоимость примерно 60 процентов, серебро - 70 процентов, золото - 80 процентов, а платина - 90 процентов. Поскольку страховщикам сложно разрабатывать планы с точным актуарным значением, ACA допускает минимальный диапазон +/- 2.Это означает, например, что план серебра может иметь актуарную стоимость где-то от 68 до 72 процентов, а план золота может иметь актуарную стоимость от 78 до 82 процентов.

В декабре 2016 года HHS доработал правило, которое позволяет бронзовым планам (актуарная стоимость примерно 60 процентов) иметь минимальный диапазон -2 / + 5, начиная с 2018 года (другими словами, от 58 до 65 процентов).

Затем, в апреле 2017 года, HHS доработал правила стабилизации рынка, которые позволяют расширить диапазон минимальных значений до -4 / + 2 для планов по серебру, золоту и платине и еще больше расширить новый диапазон минимальных значений по планам из бронзы до -4 / + 5., По новым правилам, действующим в 2018 году:

• Бронзовые планы могут иметь актуарные значения от 56 до 65 процентов.
• Планы серебра могут иметь актуарные значения от 66 до 72 процентов.
• Планы Gold могут иметь актуарные значения от 76 до 82 процентов.
• Платиновые планы могут иметь актуарные значения от 86 до 92 процентов.

Расчет актуарной стоимости: учитываются только EHB в сети

Федеральное правительство создало калькулятор актуарной стоимости, который ежегодно обновляется, который страховщики используют для определения актуарной стоимости планов, которые они предлагают на следующий год (вот объяснение калькулятора актуарной стоимости 2017 года).

В расчете учитываются только те услуги, которые считаются основными льготами для здоровья (EHB). Страховщикам разрешено покрывать дополнительные услуги, но это не учитывается в актуарной стоимости плана.

Кроме того, расчеты актуарного значения применяются только к покрытию внутри сети, поэтому покрытие вне сети, которое обеспечивает план, если таковой имеется, не является частью определения актуарного значения плана.

Планы большой группы и застрахованного лица имеют разные правила

Актуарные требования к уровню металла в ACA применяются к индивидуальным планам и планам для небольших групп. Но планы крупных групп (в большинстве штатов это означает более 50 сотрудников, но в некоторых штатах это означает более 100 сотрудников) и планы с самострахованием имеют разные правила.

Для больших групп и планов с самострахованием требуется, чтобы план предусматривал минимальную стоимость, которая определяется как покрывающая не менее 60 процентов затрат для стандартной группы населения. Существует калькулятор минимальной стоимости, который похож на калькулятор актуарной стоимости, используемый для индивидуальных и небольших групповых планов, но калькуляторы имеют несколько ключевых отличий.

Планы для больших групп и групп с самострахованием не обязательно должны соответствовать категориям уровня металла, которые применяются на рынке для отдельных лиц и малых групп, поэтому может быть больше различий между планами на рынке больших групп и на самостраховании. Эти планы должны покрывать не менее 60 процентов средних затрат на стандартную группу населения, но они могут покрывать любой процент расходов выше этого уровня, без необходимости выстраивать свои выгоды в соответствии с узко определенными диапазонами.

Планы с одинаковым актуарным значением обычно имеют разные планы

Калькулятор актуарного значения позволяет страховщикам разрабатывать уникальные планы, которые в конечном итоге оказываются в одном и том же диапазоне актуарных значений. Вот почему вы можете посмотреть на 10 различных планов серебра и увидеть 10 очень разных планов планов с широким диапазоном франшиз, доплат и совместного страхования.

Биржа медицинского страхования Калифорнии требует стандартизации всех планов для отдельных и небольших групп, что означает, что на определенном уровне металла все доступные планы практически идентичны с точки зрения выгод от одного плана к другому, хотя все они имеют разные сети поставщиков., Есть несколько других штатов, которые требуют некоторых стандартизированных планов, но также разрешают нестандартные планы, и HealthCare.gov дебютировал стандартизированные планы (в дополнение к нестандартизированным планам) в 2017 году.Но стандартизация плана - это не то же самое, что актуарная стоимость. Если государство или обмен требуют стандартизации планов, все доступные планы будут иметь одинаковые точные преимущества по всем показателям, используемым для стандартизации (франшизы, доплаты, совместное страхование, максимум наличными и т. Д.). Это отличается от требований к актуарной стоимости, которые допускают значительные различия в плане разработки плана и выгод даже для планов с одинаковой актуарной стоимостью.

Различия между планами на одном и том же уровне металла могут происходить, даже если планы имеют одинаковую актуарную стоимость (например, два плана с разными схемами выплат могут иметь актуарную стоимость точно 80 процентов). Но минимальный диапазон, допустимый на каждом уровне металла, и расширение диапазона на 2018 год еще больше увеличивает допустимые отклонения в пределах одного уровня металла. На 2018 год план с актуарной стоимостью 56 процентов является бронзовым планом, как и план с актуарной стоимостью 65 процентов. Очевидно, что эти два плана будут иметь очень разный дизайн выгод, но оба они будут считаться бронзовыми планами.