Страховка Гимна и посещение неотложной помощи, которые остаются открытыми

Если вы только что отрубили палец в настольной пиле, то совершенно очевидно, что ваша следующая остановка - отделение неотложной помощи. Но не все чрезвычайные ситуации достаточно ясны.

Комнаты неотложной помощи являются самыми дорогими местами для получения медицинской помощи, поэтому в не чрезвычайных ситуациях страховщики хотят, чтобы их члены использовали другие, более дешевые места, в том числе центры неотложной помощи или кабинет поставщика первичной медицинской помощи. Когда пациенты пользуются услугами, не относящимися к ER, для страховщика это обходится дешевле, что приводит к снижению общих затрат на здравоохранение и снижению страховых взносов для всех. Но в случае ситуации, угрожающей жизни или здоровью, отделение неотложной помощи, вероятно, будет единственным местом, которое должным образом оборудовано для работы в определенных ситуациях.

И загадка заключается в том, что большинство людей не обучены экстренной медицине, поэтому, если вы сомневаетесь в серьезности медицинской ситуации, заблуждение со стороны предосторожности (то есть, обращение в отделение неотложной помощи) обычно кажется наиболее разумным решением.

Гимн создает противоречие с новыми правилами ER

По большей части страховщики оплачивают эти поездки в отделение неотложной помощи. Но Anthem вызвал полемику с новыми правилами в Джорджии, Индиане, Миссури и Кентукки (вступают в силу 1 июля 2017 г.), которые смещают стоимость посещений ER пациенту, если рассмотрение иска определяет, что ситуация не была чрезвычайной после все.

Пациент, представленный Vox, обратился в отделение неотложной помощи в Кентукки с изнурительной болью в животе и лихорадкой. Ее мать, бывшая медсестра, посоветовала ей обратиться в отделение неотложной помощи, поскольку ее симптомы были связаны с аппендицитом, который считается неотложной медицинской помощью. Но оказалось, что у нее вместо этого были кисты яичника, что было определено только после оказания медицинской помощи в РП.

Затем Гимн прислал ей счет на сумму более 12 000 долларов, в котором говорилось, что в ее иске было отказано, поскольку она использовала отделение неотложной помощи для оказания неотложной помощи. Пациентка подала апелляцию, отметив, что у нее не было возможности узнать, что ее боль не была неотложной, пока врачи ER не поставили ей диагноз. В конце концов, после ее второй апелляции (и после того, как пациентка обсудила свою историю с Воксом), Гимн оплатил счет.

ER счета часто вызывают головные боли

Новые правила Anthem, вероятно, влияют на многих других пациентов в этих четырех штатах. Но неожиданные медицинские счета, вызванные поездкой в ​​отделение скорой помощи, не новы.

В некоторых штатах действуют аналогичные правила для зачисленных в Medicaid лиц с более высокими доплатами за использование неотложной помощи в неотложной помощи (хотя в соответствии с правилами Medicaid доплаты по-прежнему являются номинальными по сравнению со стоимостью услуг, предоставляемых в ER).

И люди, которые непреднамеренно оказываются в ER, который находится за пределами сети их страхового плана, могут в конечном итоге получить значительные медицинские счета, несмотря на то, что ACA требует, чтобы не выплаченные страховые планы здравоохранения покрывали неотложную медицинскую помощь вне сети, как если бы она была сеть.

Эти требования долгое время подвергались тщательному анализу, и страховщики дважды проверяли, чтобы убедиться, что медицинская помощь действительно была экстренной, прежде чем оплачивать счета ER вне сети. И даже если страховщик оплачивает требование, как если бы оно было внутри сети, ER вне сети не обязан принимать платеж страховщика в качестве оплаты в полном объеме, поскольку ER не имеет договора со страховщиком и может сбалансировать выставить счет пациенту за ту часть счета, которая осталась после выплаты страховщиком. Если бы это был внутрисетевой механизм, то ER должен был бы списать часть счета согласно условиям договора со страховщиком. Но нет такого требования к средствам вне сети.

Характер неотложной помощи мешает пациентам прыгать через страховые кольца, которые в противном случае были бы достаточно простыми. В не чрезвычайных ситуациях люди обычно звонят в свою страховую компанию, чтобы спросить о предварительном разрешении или проконсультироваться с врачом первичной медицинской помощи или горячей линией медсестры, чтобы узнать, какой уход рекомендуется. Но в чрезвычайной ситуации - или, что кажется чрезвычайной, с точки зрения пациента - эти вещи могут быть пропущены.

И по большей части, так оно и должно быть. Если у вашего супруга инсульт, вам не нужно беспокоиться о том, чтобы позвонить в свою страховую компанию - вы должны позвонить в 911 или как можно быстрее добраться до РП.

Но когда потребители слышат истории о страховщиках, отказывающих в счетах ER, потому что страховщик позже посчитал ситуацию не чрезвычайной ситуацией, это, понятно, вызывает беспокойство. Пациентка в Vox заметила, что после того, как у нее был опыт с ее счетом за реанимацию и отказом в гимне, в будущем она «пойдет на первичную помощь, и им придется заставить ее скорую помощь ехать». в отделение неотложной помощи."

Поймите свою политику, прежде чем она станет неотложной

Чем больше вы знаете о том, как работает ваш план медицинского страхования, тем лучше вы будете подготовлены к ситуациям, когда вам в конечном итоге придется использовать ваше страховое покрытие. Итак, первый шаг - внимательно прочитать и понять вашу политику. Люди, как правило, суют его в ящик и забывают об этом, пока им не понадобится, но в чрезвычайной ситуации на это нет времени. Итак, в то время, когда вы не сталкиваетесь с неотложной потребностью в медицинском обслуживании, сядьте со своей политикой и убедитесь, что вы понимаете:

• Вычитаемые и наличные расходы по вашему плану, а также любая доплата, относящаяся к посещениям ER (обратите внимание, что некоторые политики отменят доплату, если вы в конечном итоге будете приняты в больницу через ER, и вместо этого сборы будут применяться к Ваша франшиза - это то, что вы хотите понять заранее, поэтому позвоните в свою страховую компанию и задайте вопросы, если вы не уверены, как работает ваш план).
• Покрывает ли ваш план уход за пределами сети, и если да, то есть ли ограничения на ваши расходы на обслуживание вне сети. Кроме того, если в вашем регионе имеется более одного ER, вам нужно будет определить, какие из них входят в сеть вашего плана, а какие нет, поскольку это не та вещь, о которой вы хотите беспокоиться в чрезвычайной ситуации.
• Наличие в вашем плане правила, которое может привести к отказу от претензий в отношении неотложного использования ER. Если это так, ознакомьтесь с определением вашего страховщика чрезвычайной ситуации, а не чрезвычайной ситуации. Если рекомендации не кажутся ясными, позвоните своему страховщику, чтобы обсудить это с ними, чтобы вы могли понять, что от вас ожидают, с точки зрения типа учреждения, которое вы должны использовать в различных ситуациях (Anthem изложил руководящие принципы в письме, которое они отправили членам в 2017 году, когда вступили в силу их новые правила в Грузии, Индиане, Миссури и Кентукки).
• Каковы требования вашего страховщика в отношении предварительного разрешения на последующие медицинские процедуры, связанные с посещением ER.

Что делать, если вы получили неожиданный счет?

Если вы получите счет больше, чем ожидалось, после посещения ER, обратитесь к своему страховщику и убедитесь, что вы все понимаете в счете. Это баланс счета из вне сети ER? Или это отказ по иску, потому что ваш страховщик посчитал вашу ситуацию не чрезвычайной? Первое, как правило, встречается гораздо чаще, но, к сожалению, это также ситуация, когда пациент имеет меньше возможностей для регресса.

Если вы получили счет баланса от ER вне сети (то есть, ваш страховщик оплатил часть требования, но ER выставляет вам счет за оставшуюся часть, а не списывает какие-либо расходы, потому что они у вас нет договора с вашим страховщиком), есть пара вещей, которые вы захотите сделать:

• Проконсультируйтесь с отделом страхования вашего штата, чтобы узнать, существуют ли в вашем штате законы или нормативные акты о защите прав потребителей, которые касаются выставления баланса в чрезвычайных ситуациях. Там нет федерального регулирования, запрещающего выставление счетов баланса от поставщиков вне сети, но некоторые штаты решили эту проблему.
• Если ваш штат ничего не может сделать, обратитесь непосредственно к внешнеторговому ER и посмотрите, будут ли они вести с вами переговоры. Они могут быть готовы принять меньшую сумму в качестве оплаты в полном объеме.

Если вы получили уведомление о том, что ваше требование было отклонено, потому что ваш страховщик определил, что ваша ситуация не была чрезвычайной (и вы считаете, что это действительно была чрезвычайная ситуация или, по крайней мере, ситуация, в которой разумный человек мог бы ее рассмотреть) чрезвычайная ситуация), у вас есть больше возможностей с точки зрения процесса апелляции:

• Если ваш план не удовлетворен, ACA гарантирует вам право на внутреннюю процедуру апелляции, и если страховщик по-прежнему отклоняет вашу претензию, у вас также есть доступ к внешней проверке независимой третьей стороной (вот краткое изложение того, как апелляции процесс работает).
• Вы можете начать с подачи внутренней апелляции своему страховщику, а также обратиться в отдел страхования вашего штата, чтобы узнать, есть ли у вас какие-либо рекомендации для вас.
• Следите за тем, что происходит в процессе апелляции, включая имена людей, с которыми вы разговариваете, и любые сообщения, которые вы получаете от своего страховщика. Вы также захотите держать больницу в курсе, поскольку им может потребоваться предоставить дополнительную информацию страховой компании, чтобы продемонстрировать, что ваша ситуация оправдывала поездку в ER.
• Если внутренние и внешние апелляции не будут удовлетворены, вам нужно решить ситуацию с больницей. Они могут быть готовы уменьшить свой счет или установить управляемый план оплаты.

Противоречие вокруг счетов ER сюрприз

Новость о новых руководящих принципах ГП Anthem в Грузии, Индиане, Миссури и Кентукки была встречена протестом со стороны пациентов и потребителей. Американский колледж врачей неотложной медицинской помощи отодвинул видео, созданное для освещения недостатков в системе, которая, по сути, ставит перед пациентами задачу понять, что является и что не является чрезвычайной ситуацией, когда некоторые ситуации просто не могут быть оценены без проведения тестов.

Гимн сказал, что их подход основан на языке, который уже был в их контрактах, и что стандарт «благоразумный непрофессионал» всегда использовался, но в настоящее время применяется (т. Е. Если «благоразумный непрофессионал» посчитает это чрезвычайной ситуацией, то это аварийная). Но ясно, что это спорный шаг. Пациенты, поставщики медицинских услуг и защитники интересов потребителей беспокоятся о том, что эта практика может распространиться на большее количество страховщиков, оставляя пациентов с нерешительностью (в очень неподходящее время) о том, обращаться ли за медицинской помощью в РП, что может привести к потенциально худшим последствиям для здоровья. Но Anthem и, возможно, другие страховщики, которым нужно следовать, сосредоточены на снижении стоимости медицинского обслуживания - задача, с которой согласны практически все, но мало кто согласен с тем, как ее выполнить.

И хотя отказ в удовлетворении претензий в связи с ретроактивным определением неотложного использования ER вызывает путаницу и беспокойство, проблема неожиданных медицинских счетов после посещения ER была постоянной проблемой, которая намного предшествовала новой политике Anthem. Отдельные штаты работали над решением этой проблемы в некоторых случаях, но она остается проблемой во многих районах страны.

Хотя решения кажутся очевидными, если взглянуть на них с точки зрения пациента или защитника интересов потребителей, сложно привлечь всех заинтересованных лиц к участию. В настоящее время потребители должны как можно больше понимать о том, как работает их страховка и каковы их права на апелляцию, если они столкнутся с неожиданным счетом после посещения ER.