Криптогенный инсульт: инсульт неизвестной причины

Инсульт - это смерть мозговой ткани, обычно вызванная прерыванием кровотока в части мозга. Общие сосудистые проблемы, которые могут привести к инсульту, включают тромбоз (свертывание) кровеносных сосудов в головном мозге, эмболию (кровяной сгусток, который перемещается в мозг и ложи там), и местные проблемы, связанные с кровеносными сосудами в мозге, такие как аневризма или воспаление.

После того, как у кого-то случился инсульт, врач попытается определить конкретную причину, поскольку основная причина инсульта часто определяет лучшую терапию. Однако в 40 процентах случаев не может быть выявлено никакой конкретной причины. Инсульт неизвестной причины называется криптогенным инсультом. (Термин «криптогенный» просто указывает, что причина является загадочной или сбивающей с толку.)

Когда инсульты называются криптогенными?

После инсульта иногда бывает довольно трудно определить, вызвано ли прерывание кровотока, вызвавшего инсульт, тромбом, который образовался на месте (тромб), тромбом, который попал в мозг откуда-то еще (эмбол), или какая-то другая сосудистая проблема.

Инсульт не следует называть криптогенным, пока не будет проведена полная оценка без указания конкретной причины. В целом, такая оценка должна включать визуализацию мозга (с помощью КТ или МРТ), визуализацию кровеносных сосудов, которые снабжают мозг (каротидный дуплекс или транскраниальное допплеровское исследование), и, возможно, ангиография.

Кроме того, следует провести полное эхокардиографическое исследование сердца с целью поиска сердечных источников эмболии. Потенциальные сердечные источники включают сгустки крови в сердце (обычно в левом предсердии), открытое овальное отверстие (PFO), аневризму межпредсердной перегородки, мерцательную аритмию или пролапс митрального клапана (MVP). Если после этой тщательной оценки не было выявлено причин, инсульт считается криптогенным.

Фактические причины криптогенных инсультов (если они могут быть идентифицированы) многочисленны, и люди, помеченные как имеющие криптогенный инсульт, являются гетерогенной группой. По мере того, как медицинская наука совершенствует свою способность выявлять причину инсультов у отдельных пациентов, число людей, у которых, как говорят, имеется криптогенный инсульт, будет падать.

Кто получает криптогенный инсульт?

Профиль пациентов, перенесших криптогенные инсульты, обычно такой же, как у пациентов, перенесших инсульты по идентифицируемым причинам. Они, как правило, пожилые люди, которые имеют типичные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Криптогенные инсульты одинаково видны у мужчин и женщин. Они могут быть более распространены у чернокожих и латиноамериканцев. В то время как криптогенные инсульты у молодых людей (в возрасте до 50 лет) привлекают большое внимание врачей и медицинской литературы, исследования показывают, что фактическое распределение криптогенных инсультов по возрасту такое же, как и для некриптогенных инсультов. То есть способность определять причину инсульта у молодых людей примерно такая же, как и у пожилых людей.

Каковы перспективы после криптогенного инсульта?

В целом, прогноз пациента, перенесшего криптогенный инсульт, выглядит несколько лучше, чем при не криптогенных инсультах. Тем не менее, двухлетняя частота рецидивов инсульта в среднем составляет 15-20 процентов.

Поскольку лечение для предотвращения рецидива инсульта зависит от причины инсульта (антикоагуляция варфарином после эмболического инсульта, антиагрегантная терапия аспирином или клопидогрелем после тромботического инсульта), лучшая терапия после криптогенного инсульта неясна. Однако консенсус среди экспертов на данный момент склоняется к использованию антиагрегантной терапии.

Спор о ПФООдним из наиболее спорных аспектов криптогенных инсультов является вопрос о том, как часто они вызываются патентованным овальным отверстием (PFOs), иначе известным как дырка в сердце. Несомненно, некоторые криптогенные инсульты производятся сгустками крови, которые пересекают ПФО, попадают в кровообращение и перемещаются в мозг. Однако это явление встречается довольно редко, а ПФО встречаются очень часто. (ПФО могут быть выявлены у 25% всех людей с помощью эхокардиографии.)

Вероятно, по этой причине исследования, в которых оценивались потенциальные преимущества использования устройств для закрытия ПФО у пациентов, перенесших криптогенные инсульты, были разочаровывающими - никакого снижения числа последующих инсультов выявлено не было. В то же время процедуры, используемые для закрытия ПФО, подвергают пациентов потенциальному серьезному побочному действию.

Все еще вероятно, что у некоторых пациентов закрытие ПФО, вероятно, будет полезным. Но на данный момент не существует проверенного метода определения того, какие пациенты с криптогенным инсультом и ПФО выиграют от закрытия ПФО.

Тем не менее, недавнее исследование показывает, что, используя транскраниальное допплеровское исследование, в сочетании с пузырьковым исследованием, врачи могут начать обнаруживать тех конкретных пациентов, у которых криптогенные инсульты могли быть вызваны ПФО. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить, уменьшит ли закрытие PFO последующие инсульты в этой группе пациентов.

Суть в том, что обычное закрытие ПФО у пациентов с криптогенным инсультом сегодня не может быть оправдано. Американская академия неврологии в 2016 году предостерегла от регулярного предложения закрытия ПФО людям, перенесшим криптогенные инсульты.

Мерцательная аритмия и криптогенный инсульт

Мерцательная аритмия является хорошо известной причиной эмболического инсульта, и пациенты с мерцательной аритмией обычно нуждаются в антикоагуляции.Последние данные свидетельствуют о том, что у значительного меньшинства пациентов с криптогенным инсультом может иметь место «субклиническая» мерцательная аритмия, то есть эпизоды мерцательной аритмии, которые не вызывают значительных симптомов и, следовательно, остаются нераспознанными. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что этот долгосрочный амбулаторный мониторинг сердца может быть полезен при выявлении субклинической фибрилляции предсердий у пациентов, перенесших криптогенный инсульт. Предполагается, что у этих пациентов, как и у других пациентов с фибрилляцией предсердий, антикоагуляция может снизить риск рецидива инсульта.