Диагностика и лечение болезни Грейвса во время беременности

Когда гипертиреоз не контролируется во время беременности, он связан с различными осложнениями, включая выкидыш, вызванную беременностью гипертонию, преждевременные роды, низкий вес при рождении, ограничение внутриутробного развития, мертворождение, шторм щитовидной железы и застойную сердечную недостаточность у матери. Следовательно, правильная диагностика и лечение болезни Грейвса и гипертиреоза во время беременности имеет важное значение.

В соответствии с «Руководящими принципами Американской ассоциации щитовидной железы 2011 года по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и послеродового периода», женщины, страдающие болезнью Грейвса, должны забеременеть только после того, как у них наступит эутиреоидизм, определяемый как наличие нормального уровня щитовидной железы. Рекомендации настоятельно рекомендуют контрацепцию до тех пор, пока это не будет достигнуто, и рекомендуют, чтобы врачи предлагали женщинам консультации относительно последствий лечения для планов зачатия.

В частности, в Руководстве рекомендуется, чтобы пациенты с болезнью Грейвса получали аблятивную терапию хирургическим путем, радиоактивным йодом (RAI) или антитиреоидными препаратами.

В Руководстве рекомендуется хирургическое вмешательство для женщины с высоким уровнем антител к рецептору ТТГ (TRAb), которая планирует забеременеть в течение двух лет. Обоснование состоит в том, что уровни TRAb имеют тенденцию повышаться после RAI и остаются повышенными.

Если RAI выполняется, тест на беременность должен быть сделан за 48 часов до администрации RAI.

После операции или RAI в Руководстве рекомендуется подождать шесть месяцев для зачатия, чтобы дать женщине возможность получить стабильную дозу замены гормонов щитовидной железы с целевыми уровнями ТТГ от 0,3 до 2,5.

Что касается антитиреоидных препаратов, женщины должны быть проинформированы о рисках, связанных с пропилтиоурацилом (ПТУ) и метимазолом, и если эти препараты используются, ПТУ следует использовать в первом триместре беременности. Метимазол (фирменное наименование: тапазол) представляет опасность для плода при использовании в первом триместре. В Руководстве также рекомендуется рассмотреть возможность прекращения ПТУ после первого триместра и перехода на метимазол, чтобы снизить риск заболеваний печени, связанных с ПТУ.

Лечение Гипертиреоза Грейвса во время беременности

Основным средством лечения гипертиреоза во время беременности являются антитиреоидные препараты, однако от 3 до 5% пациентов имеют побочные эффекты, связанные с приемом лекарств, такие как аллергические реакции и сыпь.

Поскольку антитиреоидные препараты проникают через плаценту, необходимо соблюдать осторожность при использовании антитиреоидных препаратов во время беременности. В частности, основной проблемой является способность метимазола вызывать врожденные пороки развития - эти осложнения не связаны с применением ПТУ. PTU, однако, несет в себе риск токсичности для печени, и в Руководстве рекомендуется использовать PTU в первом триместре, а пациентам - переходить на метимазол после первого триместра.

Бета-блокаторы обычно не рекомендуются во время беременности, так как они связаны с внутриутробным ограничением роста, низкой частотой сердечных сокращений плода и гипогликемией у новорожденных.

Антитиреоидные препараты во время беременности

В Руководстве рекомендуется, чтобы женщина, принимающая антитиреоидные препараты во время беременности, проходила регулярный мониторинг уровня свободного Т4 и ТТГ, чтобы значения свободного Т4 оставались на уровне или чуть выше верхнего предела нормы при одновременном приеме минимально возможной дозы антитиреоидных препаратов. Свободный уровень Т4 и ТТГ следует измерять каждые две-четыре недели в начале лечения и каждые четыре-шесть недель после достижения целевого уровня в крови. Как правило, поскольку гипертиреоз часто нормализуется во время беременности, прием препаратов для лечения щитовидной железы может быть прекращен в третьем триместре у целых 20-30% пациентов.

В Руководстве рекомендуется, чтобы женщины с высоким уровнем антител к рецептору ТТГ (TRAb) продолжали лечение антитиреоидными препаратами до родов.

Тиреоидэктомия при болезни Грейвса во время беременности

Если женщина страдает аллергией на антитиреоидные препараты, требует высоких доз для контроля гипертиреоза или не соблюдает лекарственную терапию, в Руководстве указывается, что следует рассмотреть вопрос о тиреоидэктомии. Если необходима операция на щитовидной железе, известная как тиреоидэктомия, оптимальное время - во втором триместре беременности.

Во время операции должны быть измерены уровни TRAb для оценки потенциального риска гипертиреоза у плода. Рекомендации рекомендуют приготовление с бета-блокатором и короткий курс раствора йода калия перед операцией тиреоидэктомии.

Риски плода у беременных с активным гипертиреозом Грейвса

Существует ряд рисков для плода женщины с активным гипертиреозом Грейвса, в том числе:

• гипертиреоз плода
• неонатальный гипертиреоз
• гипотиреоз плода
• неонатальный гипотиреоз
• центральный гипотиреоз

Факторы, которые могут повлиять на риск для плода, включают в себя:

• плохой контроль гипертиреоза во время беременности, который может вызвать переходный центральный гипотиреоз у плода.
• высокие дозы антитиреоидных препаратов, которые могут вызвать гипотиреоз у плода и новорожденного.
• высокий уровень TRAb в сыворотке между 22 и 26 неделями беременности, что может вызвать гипертиреоз у плода или новорожденного.

Согласно Руководству, более 95% женщин с болезнью Грейвса имеют свидетельства TRAb даже после абляционной терапии, и TRAb следует контролировать у беременных женщин:

• с активным гипертиреозом;
• кто ранее получал лечение RAI;
• с историей рождения ребенка с гипертиреозом; а также
• у кого была тиреоидэктомия во время беременности, для лечения гипертиреоза.

Гипертиреоз у плода и новорожденного встречается у 1–5% всех беременных женщин с активным или перенесенным ранее синдромом Грейвса и связан с рядом осложнений.

У беременной женщины с активным или прошлым анамнезом болезни Грейвса TRAb следует измерять через 20–24 недели беременности. Согласно Руководству, значение, превышающее верхний предел нормы более чем в три раза, считается маркером для наблюдения за плодом, в идеале с участием врача, специализирующегося на медицине матери и плода.

Если требуется последующее наблюдение, следует проводить УЗИ для мониторинга развития плода.