Связанная с диагностикой группировка и как она работает

DRG или группа, связанная с диагностикой, - это то, как Medicare и некоторые медицинские страховые компании классифицируют расходы на госпитализацию и определяют, сколько нужно заплатить за пребывание пациента в больнице. Вместо того, чтобы платить больнице за то, что она потратила на уход за госпитализированным пациентом, Medicare платит больнице фиксированную сумму в зависимости от DRG или диагноза пациента.

Если больница лечит пациента, тратя меньше, чем оплата DRG, она приносит прибыль. Если больница тратит больше, чем оплата DRG на лечение пациента, она теряет деньги.

Фон

Несколько лет назад, когда вы оставались в больнице, больница высылала счет в Medicare или вашу страховую компанию, который включал в себя плату за каждый пластырь, рентген, мазок от алкоголя, постельное белье и аспирин, а также плату за проживание в номере. каждый день ты был в больнице.

Это побудило больницы держать вас в больнице как можно дольше и делать с вами как можно больше, пока вы находитесь в больнице. В конце концов, чем дольше вы были в больнице, тем больше денег заработала больница на оплату проживания. Чем больше процедур вы выполняли во время госпитализации, тем больше бинтов, рентгеновских снимков и спиртовых тампонов вы использовали.

Поскольку расходы на здравоохранение возросли, правительство искало способ контролировать расходы, одновременно поощряя больницы предоставлять услуги более эффективно. Результатом стал DRG. Начиная с 1980-х годов, DRG изменили порядок оплаты Medicare больниц.

Вместо того, чтобы платить за каждый день, в течение которого вы находитесь в больнице, и за каждый используемый вами лейкопластырь, Medicare платит единую сумму за вашу госпитализацию в соответствии с вашим DRG, которая зависит от вашего возраста, пола, диагноза и хирургических процедур.

Проблемы Medicare

Идея состоит в том, что каждый DRG включает пациентов, у которых клинически сходные диагнозы, и лечение которых требует одинакового количества ресурсов для лечения. Система DRG предназначена для стандартизации возмещения расходов в больницах с учетом места нахождения больницы, типа пациентов, которые лечатся, и других региональных факторов.

Внедрение системы DRG не обошлось без проблем. Методология возмещения затронула итоги многих частных больниц, что привело к тому, что некоторые из них направили свои ресурсы на услуги с более высокой прибылью.

Чтобы противостоять этому, Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) ввел реформы оплаты Medicare, в том числе комплексные платежи и Организации по подотчетному уходу (ACO). Тем не менее, DRG остаются структурной основой платежной системы больниц Medicare.

Как рассчитываются платежи DRG

Программа Medicare начинает с расчета средней стоимости ресурсов, необходимых для лечения пациентов Medicare с определенной DRG. Затем эта базовая ставка корректируется на основе ряда факторов, в том числе индекса заработной платы для данного района (например, больница в Нью-Йорке платит более высокую заработную плату, чем больница в сельской местности Канзаса, и это отражается на ставке выплат, которую получает каждая больница). для того же DRG).

Для больниц на Аляске и Гавайях даже неплатежная часть базовой суммы DRG корректируется с учетом фактора стоимости жизни. Существуют также корректировки базового платежа DRG, если больница лечит большое количество незастрахованных пациентов или если это учебная больница.

Базовые расходы на DRG пересчитываются ежегодно и передаются больницам, страховщикам и другим поставщикам медицинских услуг через Центры Medicare и Medicaid Services (CMS).

Пример работы DRG

Упрощенная версия выглядит так: мистер Кофф и мистер Флемм были госпитализированы для лечения пневмонии. Мистер Кофф был вылечен и освобожден через два дня. Госпитализация г-на Флемма длилась 10 дней.

Поскольку у мистера Коффа и мистера Флемма один и тот же диагноз, у них одинаковый DRG. Исходя из этой DRG, Medicare платит больнице столько же за мистера Коффа, сколько и за мистера Флемма, даже если больница потратила больше денег на 10-дневную помощь г-ну Флемму, чем на двухдневную помощь г-ну Коффу.

С помощью DRG Medicare оплачивает госпитализацию на основании диагноза, который пациент был госпитализирован для лечения, а не на основании того, сколько больница сделала для лечения пациента, сколько времени пациент был госпитализирован или сколько больница потратила на уход за пациентом., В случае с мистером Коффом больница могла получить небольшую прибыль. Оплата на основе DRG была, вероятно, немного больше, чем фактическая стоимость двухдневного пребывания г-на Коффа.

В случае с мистером Флеммом больница, вероятно, потеряла деньги. Безусловно, уход за г-ном Флеммом в течение 10 дней в больнице обходится дороже, чем получаемый им платеж на основе DRG.

Влияние ГТД на здравоохранение

Система оплаты DRG побуждает больницы повышать эффективность лечения пациентов и лишает больницы стимулов для чрезмерного лечения пациентов. Тем не менее, это обоюдоострый меч, поскольку в настоящее время больницы стремятся выписать пациентов как можно скорее, и их иногда обвиняют в выписке пациентов домой до того, как они станут достаточно здоровы, чтобы безопасно вернуться домой.

В Medicare действуют правила, которые оштрафовывают больницу, если пациент повторно поступит с тем же диагнозом в течение 30 дней. Это должно препятствовать раннему увольнению - практика, часто используемая для увеличения текучести кадров в кровати.

Кроме того, в некоторых DRG больница должна делить часть оплаты DRG с реабилитационным учреждением или домашним медицинским работником, если она выписывает пациента в стационарное реабилитационное учреждение или с поддержкой на дому.

Поскольку пациент может быть выписан из больницы раньше с помощью стационарного реабилитационного учреждения или медицинского обслуживания на дому, больница стремится сделать это, потому что она с большей вероятностью получит прибыль от выплаты DRG. Однако Medicare требует, чтобы больница делила часть оплаты DRG с реабилитационным учреждением или поставщиком услуг на дому, чтобы компенсировать дополнительные расходы, связанные с этими услугами.

Как DRG определяет, за что платят больницы