Сколько приверженности ВИЧ-наркотиков достаточно?

Приверженность лекарственным препаратам остается ключевым компонентом успешного лечения и лечения ВИЧ-инфекции.В отличие от хронических лекарств, применяемых для лечения таких заболеваний, как болезни сердца или диабет, для которых требуется лишь 70% приверженности для достижения клинических целей, антиретровирусная терапия (или АРТ) требует почти идеальной приверженности для поддержания подавления вируса и предотвращения преждевременной разработки лекарственного средства. сопротивление.

Но если учесть, что у нас теперь новое, улучшенное поколение антиретровирусных препаратов, то обязательно ли правила такие же?

95% приверженность мантре

Руководства по лечению ВИЧ-инфекции традиционно предписывают пациентам поддерживать приверженность более чем на 95%, чтобы обеспечить устойчивое подавление вируса. Для режима приема лекарств один раз в день, который переводится примерно в 14 дней случайных, пропущенных доз в течение года.

Тем не менее, некоторые начали утверждать, что «95% мантра» основана на данных, собранных в конце 1990-х годов, когда схемы приема лекарств были более сложными, а лекарства имели гораздо более короткие периоды полураспада. Хотя мало кто по праву объявит 85% или даже 90% «новым» стандартом приверженности, многие считают, что необходимость ругать или осуждать пациентов за то, что они не идеальны, далеко не так необходима, как это было 10 лет назад.

Тем не менее, многие считают, что снижение порога приверженности (или даже предложение изменения) является ошибкой, учитывая уровни проскальзывания, которые со временем будут только увеличиваться.

Есть доказательства, подтверждающие этот аргумент. Согласно данным, подготовленным Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), примерно 30% американцев, получающих АРТ, не могут добиться подавления вируса. Большинство согласны с тем, что неоптимальная приверженность играет ключевую роль в этом, в то время как другие исследования предполагают, что приверженность традиционно снижается после первого месяца «медового месяца» после начала АРТ.

Тем не менее, имеется достаточно доказательств того, что лекарства нового поколения гораздо более «прощающие», если речь идет о резистентности, особенно «повышенные» лекарства, способные поддерживать более высокие концентрации лекарств в плазме в течение более длительных периодов времени.

Но достаточно ли доказательств, чтобы призвать к ослаблению практики присоединения? Даже с лучшими, более эффективными антиретровирусными препаратами мы действительно на этом этапе?

Взвешивание доказательств

Ингибиторы протеазы (ИП) являются ярким примером достижений в современной АРТ. Сегодня ПИ почти повсеместно «повышены», что означает, что они вводятся совместно со вторичным лекарственным средством, способным продлить период полувыведения ПИ из сыворотки. Метаанализ пяти основных исследований показывает, что усиленные ИП нового поколения, такие как Презиста (дарунавир), на самом деле могут требовать только 81% приверженности для достижения подавления вируса.

Напротив, более старые усиленные ИП, такие как Калетра (лопинавир + ритонавир), оказываются менее эффективными, когда приверженность падает ниже 95%, при этом одно исследование показало, что только 53% пациентов способны достичь необнаружимых вирусных нагрузок ниже этого уровня приверженности.

Исследования гораздо менее ясны о влиянии приверженности на другие классы антиретровирусных препаратов. В то время как некоторые исследования показали, что ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (NNRTI) лекарствам, таким как Сустива (эфавиренц), может потребоваться только 80-90% приверженности при использовании в сочетании с усиленным ИП, другие утверждают, что высокие уровни приверженности все еще необходимы из-за к вероятному потенциалу резистентности и перекрестной резистентности к другим лекарствам NNRTI. Аналогичным образом, первое исследование CPCRA показало, что показатели резистентности среди лекарственных препаратов, ингибирующих нуклеозид-обратную транскриптазу (NRTI), таких как ретровир (AZT, зидовудин), увеличиваются в прямой корреляции с уменьшением приверженности к лекарственным препаратам.

В настоящее время существует мало исследований, позволяющих оценить связь между приверженностью и лекарством нового поколения, таким как Intelence (этравирин) или даже популярным аналогом нуклеотидов, Виреадом (тенофовиром). Точно так же, из ингибиторов интегразы, одобренных для использования, только одно небольшое исследование Isentress (ралтегравир) предполагает, что уровни приверженности 90% может быть приемлемым.

Должен ли пропустить одну (или несколько) доз ко мне?

Пропуск случайной дозы или неспособность принять дозу вовремя - это то, что случается со всеми, кто принимает хронические лекарства. По большей части, это не должно вызывать чрезмерного беспокойства. Тем не менее, чем дольше или чаще встречаются эти провалы, тем меньше у лекарств способности обнаруживать вирусную супрессию.

Одно исследование, проведенное Национальным институтом инфекционных заболеваний в Риме, показало, что перерывы в терапии, продолжавшиеся всего два дня в течение месяца, привели к пятикратному увеличению числа случаев обнаружения вирусной активности. Исследования, проведенные в 2013 году, показали, что даже постоянные «почти обнаруживаемые» вирусные нагрузки (от 50 до 199 копий / мл) могут привести к увеличению риска вирусологического сбоя на 400%.

Аналогичным образом, исследование, проведенное в Университетской клинике Кот-де-Накр во Франции, показало, что более длительные разрывы в АРТ увеличивают вероятность неудачи лечения с перерывом в 15 дней, что приводит к 50% вероятности вирусного отскока.

Аналогичным образом, в исследованиях по адгезии и эффективности терапии ингибиторами протеаз (AEPIT) изучалось влияние ошибок синхронизации дозы на вирусную активность. Согласно исследованию, у пациентов, которые давали возможность трехчасовой отсрочки по обе стороны от своего обычного времени дозирования, вирусная активность была на 300% выше, чем у тех, кто принимал свои лекарства вовремя.

Так что это значит для меня?

Существует мало сомнений в том, что лекарства нового поколения легче использовать и переносить, предлагая большее «прощение», если пациент пропустит нечетную дозу. И хотя мы явно движемся к лекарствам пролонгированного действия, требующим менее частых дозировок, жюри все еще не знает, предвещает ли это реальное изменение в рекомендациях по приверженности.

В конечном итоге, АРТ основана на комбинации антиретровирусных препаратов, каждый из которых имеет разные периоды полураспада и фармакокинетику. Некоторые схемы имеют меньшие поля для ошибок; другие больше. С практической точки зрения было бы контрпродуктивно менять стойку цели приверженности с каждым режимом лечения.

Вместо этого, вопросы приверженности должны встречаться с большей терпимостью со стороны лечащих и меньшим беспокойством со стороны пациентов, которые боятся признать свои недостатки. Во всяком случае, это требует более активного взаимодействия между пациентом и провайдером, с конкретными целями и вмешательствами, чтобы обеспечить оптимальное, реальное соблюдение. Они должны включать в себя:

• Упреждающая оценка барьеров приверженности до начала АРТ (например, график работы, дети, раскрытие информации, изоляция и т. Д.)
• Постоянная оценка и сотрудничество для решения любых новых или существующих проблем (включая побочные эффекты лечения, семейные проблемы, эмоциональные проблемы и т. Д.)
• Упрощение схемы лечения, где указано
• Устранение альтернативных факторов, связанных с плохой приверженностью (например, злоупотребление психоактивными веществами, депрессия, бездомность и т. Д.)
• Использование устройств присоединения (например, организаторов лекарств, устройств напоминания) или систем поддержки присоединения.

Короче говоря, более продуктивно рассматривать приверженность не столько с точки зрения ' Сколько достаточно? », А скорее как средство для определения инструментов, гарантирующих, что АРТ является функциональной, свободной от стресса частью повседневной жизни человека.

Если это может быть достигнуто, тогда вопрос о том, «сколько» может отпасть полностью.