Гормональная терапия при метастатическом раке молочной железы

Гормональная терапия часто является первым шагом в лечении метастатического рака молочной железы, по крайней мере, для тех, у кого опухоли являются положительными по рецептору эстрогена. Выбор лекарств будет зависеть от того, находитесь ли вы в пременопаузе или в постменопаузе, а также от того, рецидивировал ли ваш рак во время использования одного из этих препаратов. (Если ваш рак рецидивировал во время приема одного из этих препаратов, считается, что ваш рак, вероятно, устойчив к этому препарату.)

Роль эстрогена

В случае рака молочной железы, положительного по рецепторам эстрогена, эстроген работает как топливо, связываясь с рецепторами эстрогена на поверхности раковых клеток и стимулируя рост и пролиферацию рака. Это действие эстрогена на раковые клетки может быть ограничено несколькими различными способами; уменьшая количество эстрогена в организме или блокируя рецепторы эстрогена, эстроген не способен стимулировать рост клеток. В отличие от химиопрепаратов, которые напрямую (упрощенно) непосредственно убивают раковые клетки, гормональная терапия работает, по существу, «голодая» раковые клетки эстрогена.

До менопаузы ваши яичники являются крупнейшими производителями эстрогена. После менопаузы основным источником эстрогена в организме является превращение андрогенов в эстрогены. Это преобразование катализируется ферментом ароматазой, обнаруженным в жировой ткани и мышцах. Ингибиторы ароматазы представляют собой лекарственные средства, которые блокируют ароматазу, так что это превращение андрогенов в эстрогены не может происходить, эффективно снижая уровни эстрогена.

Гормональная терапия не эффективна для тех, кто имеет отрицательные опухоли рецептора эстрогена и рецептора прогестерона.

Также важно отметить, что некоторые опухоли, положительные по рецептору эстрогена, также являются HER2-положительными. В опухолях, которые являются положительными для обоих этих рецепторов, антиэстрогенная терапия может использоваться с или без лекарств, которые действуют на HER 2.

Пременопаузальная терапия

Если вы находитесь в пременопаузе, ваши яичники по-прежнему являются крупнейшим источником эстрогена и, следовательно, топливом для рака молочной железы. Таким образом, цель лечения у женщин в пременопаузе состоит в том, чтобы уменьшить способность эстрогена стимулировать рост вашего рака путем уменьшения количества доступного эстрогена (терапия подавления яичников) и влияния на способность эстрогена связываться с рецепторами эстрогена при раке молочной железы. клетки.

Такие лекарства, как тамоксифен, называются SERMS - селективными агентами, модулирующими рецептор эстрогена, и действуют путем связывания с раковыми клетками, так что эстроген, присутствующий в организме, не может связываться с клеткой и сигнализировать клетке о росте.

Считается, что ингибиторы ароматазы могут быть более эффективными, чем тамоксифен, но они не могут использоваться у женщин в пременопаузе из-за активности яичников. Чтобы уменьшить эстроген, вырабатываемый яичниками, и позволить вам использовать ингибитор ароматазы, ваш онколог может порекомендовать терапию подавления яичников.

Подавление яичников может быть достигнуто путем:

• Использование препарата Золадекс (гозерелин) - Это лекарство вводится подкожно и подавляет выработку эстрогена организмом, и известно как антагонист гонадотропного рилизинг-гормона. Яичники вырабатывают эстроген в ответ на гормон, известный как гонадотропинстимулирующий гормон, секретируемый гипофизом. Золадекс подавляет способность гонадотропинстимулирующего гормона стимулировать яичники.
• Оофорэктомия - Реже некоторые женщины предпочитают удалять яичники (с помощью процедуры, называемой овариэктомия), а не с помощью Золадекса. Эта операция проводится реже из-за больших рисков, связанных с операцией, но некоторые женщины могут предпочесть этот метод, особенно тем, кто имеет предрасположенность к раку яичников, а также к раку молочной железы.
  • Оофорэктомия часто может быть выполнена как лапароскопическая процедура и обычно является операцией того же дня. При лапароскопической овариэктомии в брюшной полости делается несколько небольших разрезов, а яичники удаляются с помощью специальных инструментов.

После супрессивной терапии яичников женщин в пременопаузе можно лечить медикаментами, как для женщин в постменопаузе, обсуждаемых ниже, или с тамоксифеном.

Постменопаузальная терапия

После менопаузы основным источником эстрогена в организме является периферическое превращение андрогена в эстроген.Рак молочной железы в постменопаузе можно лечить тамоксифеном (чтобы блокировать этот периферически превращенный эстроген от связывания с раковыми клетками), но категория препаратов, называемых ингибиторами ароматазы, представляется более эффективной с меньшим количеством побочных эффектов.

Доступные ингибиторы ароматазы включают в себя:

• Аримидекс (анастрозол)
• Фемара (летрозол)
• Аромазин (экземестан)

Ингибиторы ароматазы могут использоваться отдельно или в сочетании с химиотерапевтическими препаратами. Например, комбинация Фемара (летрозол) и Ибранс (пальбоцикл) и Аромазин (экземестан) с Афинитор (эверолимус). Всегда есть баланс при добавлении другого лекарства. Хотя комбинация может быть более эффективной, также наблюдается увеличение побочных эффектов при комбинировании более чем одного лекарства.

Полезно еще раз отметить, что цель лечения часто отличается от метастатического рака молочной железы, чем от ранней стадии рака молочной железы. С раком молочной железы на ранней стадии цель излечима, и философия заключается в том, чтобы «вытащить большие пушки», чтобы потенциально вылечить болезнь. Философия метастатического рака молочной железы, напротив, часто заключается в том, чтобы контролировать рост рака с наименьшим количеством возможных лекарств, сохраняя другие лекарства на время, когда первые лекарства больше не действуют.

Другие гормональные препараты

В дополнение к тамоксифену и ингибиторам ароматазы, есть несколько других связанных с гормонами лекарств, которые могут использоваться для метастатического рака молочной железы. Если рак молочной железы продолжает расти или распространяться на вышеуказанные лекарства, его обычно считают устойчивым к этим лекарствам. Метастатический рак молочной железы почти всегда становится устойчивым к этим лекарствам с течением времени. Когда это происходит, варианты включают в себя:

• Фазлодекс (фулвестрант)- Для женщин в постменопаузе, у которых прогрессирует рак на тамоксифене или ингибиторе ароматазы, можно использовать препарат Фазлодекс. В настоящее время Faslodex является единственным препаратом, одобренным для лечения рака молочной железы в категории, известной как SERD - селективные регуляторы эстрогенных рецепторов.

Это лекарство называют «чистым антиэстрогеном» и блокирует действие эстрогена на клетки рака молочной железы, положительные по рецепторам эстрогена, но не так, как тамоксифен (это антагонист рецептора эстрогена). Фазлодекс можно использовать отдельно или в комбинации с Ibrance (palbociclib), препарат для химиотерапии, и вводится в виде инъекций.

Редко используемые лекарства

Существуют другие гормональные терапии, которые используются нечасто, но иногда рассматриваются как лечение 3-й линии или 4-й линии. Они включают:

• Фарэстон (торемифен) Fareston - это лекарство, похожее на тамоксифен, и также считается, что агент, модулирующий рецептор эстрогена, может иногда рассматриваться для женщин в постменопаузе с эстрогеновым рецептором рака молочной железы, особенно для женщин, у которых отсутствует фермент, который превращает тамоксифен в его активную форму в организме.
• Прогестинами - Мегас (мегестрол) - это синтетическая форма прогестерона, которая иногда используется для людей с эстрогенным рецептор-положительным раком молочной железы, который стал устойчивым к тамоксифену. В прошлом он использовался чаще, до появления новых лекарств.
• Половые стероидные гормоны - Гормоны, такие как эстрогены и андрогены, обычно не используются при метастатическом раке молочной железы, но иногда могут использоваться, когда другие гормональные препараты не помогли.

Терапия для мужчин

Мужчины с метастатическим раком молочной железы, который имеет положительный гормональный рецептор, обычно получают тамоксифен.

Побочные эффекты

Тамоксифен

Тамоксифен выполняет различные функции, имитируя действие эстрогена в одних частях тела и противодействуя ему в других. Наиболее распространенные симптомы включают приливы и боли в теле, которые были придуманы как «синдром пожилой женщины», хотя эти боли в теле часто бывают слабее, чем при использовании ингибиторов ароматазы.К серьезным побочным эффектам относится повышенный риск образования тромбов на ногах (венозная тромбоэмболия), которые, если их не лечить, могут вырваться на свободу и попасть в легкие (тромбоэмболия легочной артерии). Со временем тамоксифен также может вызывать маточное кровотечение и связан с этим. с небольшим увеличением развития рака матки.

У некоторых женщин (и мужчин), принимающих тамоксифен, может развиться ухудшение их симптомов (например, усиление покраснения метастазов в коже или усиление болей в костях от метастазов в костях) в течение нескольких дней после начала приема препарата.

Если у вас появятся эти симптомы, они, как правило, исчезнут в течение четырех-шести недель, хотя иногда лечение необходимо прекратить. Серебряная подкладка, если у вас есть эта реакция, заключается в том, что вспышка реакции считается признаком того, что лекарство работает и будет эффективным. Золадекс также может вызывать аналогичную вспышечную реакцию.

Обратите внимание, что тамоксифен может вызывать нарушения функции печени, анемию и низкий уровень тромбоцитов, что связано с повышенным риском рака эндометрия. Обсудите с врачом, подходит ли вам этот вариант.

Ингибиторы ароматазы (AI)

ИИ также могут вызывать боли в теле, около 40 процентов людей отмечают некоторую степень мышц и боли в суставах. Потеря костной массы является побочным эффектом, и ваш онколог, скорее всего, прикажет плотность кости, чтобы проверить вас на остеопороз, как в начале лечения, так и периодически после него. Переломы могут возникать из-за потери костной массы, даже без костных метастазов. AI также может увеличить риск сердечных заболеваний.

Faslodex

Фазлодекс обычно довольно хорошо переносится, при этом наиболее распространенными побочными эффектами являются приливы и повышение функции печени.

Золадекс (гозерелин)

Одним из наиболее распространенных побочных эффектов этого лекарства на самом деле является желаемый эффект.Цель лечения состоит в том, чтобы подавить яичники, другими словами, остановить яичники от высвобождения эстрогена. При этом он по существу вызывает вызванную медицинским путем менопаузу и, таким образом, обычные симптомы менопаузы, такие как приливы и сухость влагалища, являются общими.Как и в случае с тамоксифеном, у некоторых людей может возникнуть вспышка реакции при первом запуске препарата, например, увеличение боли в костях у пациентов с метастазами в кости.

удаление яичника

Основными побочными эффектами, связанными с удалением яичников, являются, как и в случае терапии с гормональным лечением, обычные симптомы, характерные для менопаузы, такие как приливы и сухость влагалища. Есть также побочные эффекты и риск, связанный с операцией. Оофорэктомия теперь может быть выполнена с помощью малоинвазивной хирургии (лапароскопия) через несколько небольших порезов на коже и обычно выполняется как операция в тот же день.

Фазлодекс (фулвестрант)

Поскольку это антиэстрогенное лекарственное средство, большинство симптомов сходны с симптомами менопаузы, такими как тамоксифен и ингибиторы ароматазы. Примерно треть людей испытывают легкую тошноту, но в остальном этот препарат обычно хорошо переносится.