Каковы основные преимущества для здоровья Obamacare?

До вступления в силу Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA, также известного как Obamacare) объем охвата, предлагаемый планами медицинского страхования, значительно варьировался от одного штата к другому. Средства защиты прав потребителей представляли собой лоскутное одеяло из нормативных актов штатов, которые были надежными в одних штатах и ​​минимальными в других.

Требования штата, которые являются более полными, чем ACA, все еще применяются, но в каждом штате ACA установило минимальные стандарты. Основные медицинские льготы (EHB) - это десять видов медицинской помощи, которые должны покрываться - без долларовых ограничений на ежегодные или пожизненные пособия - на всех планах для отдельных лиц и небольших групп с датами вступления в силу в январе 2014 года или позднее. EHB покрываются независимо от того, продается ли план через биржу или вне биржи.

Планы бабушек и дедушек до сих пор существуют, но у них были даты вступления в силу до 2014 года. Таким образом, требования EHB не применяются к планам бабушек и дедушек, за исключением профилактического ухода, который требуется покрывать бабушками, но не дедушками. планы. Требования EHB также не распространяются на планы больших групп.

Вот что такое EHB и как они работают:

Амбулаторные услуги

Это включает посещение врачебных кабинетов и клиник, а также больничную помощь, предоставляемую амбулаторно.

Управление хроническими заболеваниями, оздоровительный уход и профилактические услуги

Профилактическое обслуживание покрывается без разделения расходов для пациента (т. Е. Страховая компания оплачивает полную стоимость), но только в том случае, если соответствующая профилактическая услуга входит в список покрываемого профилактического обслуживания.

Есть три агентства, чьи рекомендации используются для составления списка покрываемой профилактической помощи. Список составлен главным образом на основе услуг, которые получают оценку «A» или «B» от Специальной группы по профилактическим услугам США (USPSTF). Скрининг рака молочной железы у женщин в возрасте от 40 до 49 лет имеет только рейтинг «С» от USPSTF, но было сделано исключение, чтобы включить его в список покрываемых профилактических услуг согласно ACA.

В дополнение к рекомендациям USPSTF, Консультативный комитет CDC по практике иммунизации (ACIP) предоставляет рекомендации по вакцинам, а Администрация ресурсов и услуг здравоохранения (HRSA) предоставляет дополнительные рекомендации по профилактической помощи для женщин, младенцев и детей.

На контрацепцию распространяется профилактический уход, что означает, что он доступен бесплатно для застрахованного. Но планы медицинского страхования необходимы только для покрытия как минимум одной версии каждого из утвержденных FDA типов женских контрацептивов.

Службы спасения

Несмотря на то, что медицинские страховые компании могут ограничивать большинство страховых услуг внутрисетевыми провайдерами, это не относится к службам экстренной помощи.

Ваш медицинский страховщик не может наложить более высокую долю расходов на неотложную помощь в больнице вне сети и должен разрешить вам обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи, даже если оно не входит в сеть вашего плана.

Требование, чтобы медицинские страховщики покрывали неотложную медицинскую помощь, распространяется также на транспорт скорой помощи, включая воздушную скорую помощь.

Тем не менее, важно отметить, что выставление баланса по-прежнему может быть проблемой в чрезвычайных ситуациях, когда используются комнаты неотложной помощи и / или службы скорой помощи. Хотя ACA требует, чтобы операторы покрывали неотложное лечение на внутрисетевых уровнях, даже если больница или поставщик скорой помощи не в сети, это не обязывает больницу, врачей скорой помощи или компанию скорой помощи выставлять счета пациенту за баланс их счет выше того, что оплачивает страховая компания пациента.

В некоторых штатах в чрезвычайных ситуациях запрещено выставлять счета на оплату баланса, и аналогичное законодательство рассматривалось - но еще не было принято - на федеральном уровне.

госпитализация

Это включает в себя полный спектр стационарной помощи, включая лечение врачей и медсестер, стационарную лабораторию и услуги аптек, а также хирургическое лечение.

Лабораторные услуги

Лабораторная работа, которая подпадает под действие описанной выше профилактической помощи, не покрывается пациентами.

Другие необходимые лабораторные работы покрываются в соответствии с обычными правилами плана по распределению затрат.

Материнство и уход за новорожденным

Это включает в себя все роды, роды и уход за новорожденным, хотя дородовые осмотры, как правило, охватываются профилактическим лечением (описано выше) и могут быть покрыты без покрытия расходов для будущей матери. По данным HRSA, дородовой уход подпадает под категорию ухода за здоровыми женщинами. И хотя в большинстве случаев это покрывается один раз в год, агентство отмечает, что в некоторых случаях «может потребоваться несколько посещений для получения всех необходимых профилактических услуг».

В дополнение к самим обследованиям существуют некоторые специальные тесты (на гестационный диабет, гепатит B и резус-несовместимость), которые охватываются для беременных женщин в категории профилактической помощи без разделения затрат.

Психическое здоровье и лечение токсикомании

Это включает в себя стационарное и амбулаторное лечение для лечения психического здоровья и токсикомании.

Требования паритета по охране психического здоровья предшествуют ACA, хотя ACA расширил закон о паритете, чтобы распространить его на индивидуальные рыночные планы, а также на покрытие, финансируемое работодателем. В соответствии с требованием паритета план медицинского обслуживания не может иметь более строгих ограничений покрытия для лечения психического здоровья, чем для медицинского / хирургического лечения.

Педиатрические услуги, включая стоматологическую и зрительную помощь детям

В отличие от других EHBs, педиатрическое стоматологическое обслуживание не должно быть включено в планы медицинского страхования в большинстве штатов. Вместо этого, биржа может просто предложить отдельные стоматологические планы на продажу.

Если биржи продают отдельные планы стоматологических услуг для детей, а семья приобретает план медицинского обслуживания плюс отдельный план стоматологических услуг для детей, при расчете их премиальной субсидии учитывается только стоимость плана медицинского обслуживания. Однако это может измениться в соответствии с предложенным правилом, выпущенным IRS в июле 2016 года. Согласно предлагаемому правилу, стоимость покрытия стоматологических услуг для детей будет включена в расчеты премиальных субсидий, даже если покрытие стоматологических услуг продается через биржу в качестве отдельного политика, а не встроенная часть плана здравоохранения.

Нет требований, чтобы планы медицинского страхования покрывали стоматологию или зрение для взрослых.

Отпускаемые по рецепту лекарства

Индивидуальные планы и планы для небольших групп должны покрывать отпускаемые по рецепту лекарства, а их формы должны включать как минимум одно лекарство в каждой категории и классе Фармакопеи США (USP) (или более, если в план сравнительного анализа штата включено больше).

Формулировки также разрабатываются при участии комитетов фармацевтики и терапии (P & T), но они могут значительно варьироваться от одного страховщика здоровья к другому.

В соответствии с указаниями по профилактической помощи, описанными выше, планы медицинского страхования должны покрывать - бесплатно для застрахованного - по крайней мере одну версию каждого типа утвержденного FDA женского контрацептива.

В отношении других лекарств применяются правила разделения расходов плана, и в планах может потребоваться поэтапная терапия (требование, чтобы застрахованный начал с наиболее экономически эффективных и наименее рискованных лекарств, чтобы проверить, работают ли они, перед тем, как попробовать более дорогие и рискованные лекарства), Большинство страховщиков здоровья размещают покрываемые лекарства на уровнях от одного до четырех. Препараты первого уровня имеют наименьшую стоимость из собственных средств, а лекарства четвертого уровня (или специализированные препараты) имеют самые высокие расходы из своего кармана.

Реабилитационные и абилитационные услуги

Это включает как терапию, так и устройства, необходимые для реабилитации и реабилитации.

Реабилитационные услуги направлены на восстановление утраченных способностей, таких как трудовая или физическая терапия после несчастного случая или инсульта.

Услуги по оказанию помощи в первую очередь предоставляют помощь в приобретении навыков, таких как логопедия или трудотерапия, для ребенка, который не говорит и не ходит в соответствии с ожиданиями.

Обычно применяются ограничения на количество посещений в год (хотя планы не могут накладывать долларовые ограничения на EHB, ограничения на посещение разрешены). В некоторых штатах этот предел применяется к сочетанию физической терапии, трудотерапии и логопедии, в то время как в других предусмотрены отдельные ограничения для каждого типа терапии.