Как лечится лейкоз

Лечение лейкемии зависит от многих факторов, включая тип и подтип заболевания, стадию, возраст человека и общее состояние здоровья. Поскольку лейкемия является раком клеток крови, которые распространяются по всему организму, местные методы лечения, такие как хирургия и лучевая терапия, используются редко. Вместо этого, такие варианты, как агрессивная химиотерапия, трансплантация костного мозга / стволовых клеток, таргетная терапия (ингибиторы тирозинкиназы), моноклональные антитела, иммунотерапия и другие, могут использоваться отдельно или в комбинации. Даже период бдительного ожидания может быть уместным в некоторых случаях.

Большинство людей с лейкемией будет иметь команду медицинских специалистов, которые будут заниматься уходом за ними, со специалистом по заболеваниям крови и раку (гематолог / онколог), возглавляющим группу. Лечение лейкемии, особенно острой лейкемии, очень часто вызывает бесплодие. По этой причине люди, которые могут пожелать иметь ребенка в будущем, должны обсудить вопросы сохранения фертильности. до лечение начинается.

Подходы по типу заболевания

Прежде чем обсуждать различные виды лечения, полезно понять общие начальные подходы к лечению различных типов лейкемии. Может оказаться полезным найти тип, с которым вам поставлен диагноз, а затем перейти к подробному описанию каждой опции.

Острый лимфоцитарный лейкоз (ВСЕ)

При остром лимфолейкозе (ОЛЛ) лечение заболевания может занять несколько лет. Он начинается с индукционного лечения и с целью ремиссии. Затем проводится консолидационная химиотерапия (несколько циклов) для устранения оставшихся раковых клеток и снижения риска рецидива. Альтернативно, некоторые люди могут получить пересадку гемопоэтических стволовых клеток (хотя реже, чем с ОМЛ).

После консолидационной терапии назначается поддерживающая химиотерапия (обычно в более низкой дозе) для дальнейшего снижения риска рецидива с целью долгосрочной выживаемости. Если в центральной нервной системе обнаружены лейкозные клетки, химиотерапию вводят непосредственно в спинномозговую жидкость (интратекальная химиотерапия). Лучевая терапия может также использоваться, если лейкоз распространился на головной мозг, спинной мозг или кожу. Для тех, кто имеет ALL-филадельфийскую хромосому, также может применяться таргетная терапия аспарагиназой.

К сожалению, химиотерапевтические препараты плохо проникают в головной и спинной мозг из-за наличия гематоэнцефалического барьера, плотной сети капилляров, которая ограничивает способность токсинов (таких как химиотерапия) проникать в мозг. По этой причине многие люди получают профилактическое лечение, чтобы предотвратить лейкозные клетки в центральной нервной системе.

Острый миелогенный лейкоз (ОМЛ)

Подобно лечению ОЛЛ, лечение острого миелогенного лейкоза (ОМЛ) обычно начинается с индукционной химиотерапии. После достижения ремиссии может быть назначена дополнительная химиотерапия или, для людей с высоким риском рецидива, трансплантация стволовых клеток. Среди методов лечения лейкемии лечение от ОМЛ является наиболее интенсивным и в наибольшей степени подавляет иммунную систему.Те, кому за 60, могут лечиться менее интенсивной химиотерапией или паллиативной терапией, в зависимости от подтипа лейкемии и общего состояния здоровья. Острый промиелоцитарный лейкоз (APL) лечится дополнительными препаратами и имеет очень хороший прогноз.

Хронический лимфолейкоз

На ранних стадиях хронического лимфобластного лейкоза период отсутствия лечения, относящийся к бдительному ожиданию, часто является лучшим «вариантом лечения». Часто это лучший выбор, даже если количество лейкоцитов очень высокое. Если развиваются определенные симптомы, физические данные или изменения в анализах крови, лечение часто начинают с комбинации химиотерапии и моноклонального антитела.

Хронический миелогенный лейкоз

При хронической миелогенной лейкемии (ХМЛ) ингибиторы тирозиназинкиназы (ТКИ, тип целевой терапии) произвели революцию в лечении этого заболевания и привели к значительному улучшению выживаемости за последние два десятилетия. Эти препараты нацелены на белок BCR-ABL, который вызывает рост раковых клеток. Для тех, кто развивает резистентность к двум или более из этих препаратов, более новый химиотерапевтический препарат был одобрен в 2012 году. Пегилированный интерферон (тип иммунотерапии) может использоваться для тех, кто не переносит TKI. В прошлом трансплантация гемопоэтических стволовых клеток была предпочтительным методом лечения ХМЛ, но в настоящее время используется реже и преимущественно у молодых людей с этим заболеванием.

Бдительное ожидание

Большинство лейкозов агрессивно лечатся при постановке диагноза, за исключением ХЛЛ. Многие люди с этим типом лейкемии не нуждаются в лечении на ранних стадиях заболевания, и период тщательного ожидания или активного наблюдения считается приемлемым стандартным вариантом лечения.

Бдительное ожидание не означает то же самое, что предшествующее лечение, и не снижает выживаемость при правильном использовании. Вместо этого, анализ крови проводится каждые несколько месяцев, и лечение начинают, если конституциональные симптомы (лихорадка, ночные поты, усталость, потеря веса более 10 процентов массы тела), прогрессирующая усталость, прогрессирующая недостаточность костного мозга (с низким уровнем эритроцитов в крови) или количество тромбоцитов), болезненно увеличенные лимфатические узлы, значительно увеличенные печень и / или селезенка или очень высокое количество лейкоцитов.

химиотерапия

Химиотерапия является основой лечения острых лейкозов и часто сочетается с моноклональным антителом к ​​ХЛЛ. Он также может быть использован для CML, который стал устойчивым к целевой терапии.

Химиотерапия работает путем устранения быстро делящихся клеток, таких как раковые клетки, но также может влиять на нормальные клетки, которые быстро делятся, такие как клетки волосяных фолликулов. Чаще всего его назначают в виде комбинированной химиотерапии (два или более препаратов), когда разные препараты работают в разных местах клеточного цикла. Выбранные химиотерапевтические препараты и способ их применения различаются в зависимости от типа лейкемии, которую лечат.

Индукционная химиотерапия

Индукционная химиотерапия часто является первой терапией, которая используется, когда у человека диагностирован острый лейкоз. Целью этого лечения является снижение уровня лейкозных клеток в крови до неопределяемых уровней. Это не означает, что рак вылечен, а только в том, что его нельзя обнаружить, глядя на образец крови.

Другая цель индукционной терапии - уменьшить количество раковых клеток в костном мозге, чтобы возобновить нормальное производство различных типов клеток крови. К сожалению, после индукционной терапии необходимо дальнейшее лечение, чтобы рак не рецидивировал.

При AML обычная индукционная терапия называется протоколом 3 + 7. Это включает в себя три дня антрациклина, либо Idamycin (идарубицин) или Cerubidine (даунорубицин), а также семь дней непрерывной инфузии Cytosar U или Depocyt (цитарабин). Эти препараты часто вводятся через центральный венозный катетер в больнице (люди обычно госпитализируются в течение первых четырех-шести недель лечения). Для молодых людей большинство достигнет ремиссии.

При ВСЕХ химиотерапия обычно включает комбинацию из четырех препаратов:

• Антрациклин, обычно либо церубидин (даунорубицин), либо адриамицин (доксорубицин)
• Онковин (винкристин)
• Преднизон (кортикостероид)
• Аспарагиназа: или Elspar или L-Asnase (аспарагиназа) или Pegaspargase (Peg аспарагиназа)

Людям с ALL-положением на Филадельфийскую хромосому и людям старше 60 лет также можно лечить ингибитором тирозинкиназы, таким как Sprycel (дазатиниб). После достижения ремиссии профилактическое лечение центральной нервной системы используется для предотвращения оставления клеток лейкемии в головном и спинном мозге.

При остром промиелоцитарном лейкозе (APL) в индукционную терапию также входит препарат ATRA (полностью транс-ретиноевая кислота), иногда в сочетании с трисеноксом или ATO (триоксид мышьяка).

Хотя индукционная терапия часто достигает полной ремиссии, необходима дальнейшая терапия, чтобы лейкоз не рецидивировал.

Консолидация и интенсивная химиотерапия

При острых лейкозах варианты после индукционной химиотерапии и ремиссии включают либо дополнительную химиотерапию (химиотерапию консолидации), либо химиотерапию в высоких дозах плюс трансплантацию стволовых клеток. При ОМЛ наиболее распространенным методом лечения является от трех до пяти курсов дополнительной химиотерапии, хотя для людей с высоким риском заболевания часто рекомендуется пересадка стволовых клеток. При ОЛЛ консолидационная химиотерапия обычно сопровождается поддерживающей химиотерапией, но для некоторых людей также может быть рекомендована пересадка стволовых клеток.

Поддерживающая химиотерапия (для ВСЕХ)

При ОЛЛ дальнейшая химиотерапия после индукционной и консолидационной химиотерапии часто необходима для снижения риска рецидива и улучшения долгосрочной выживаемости.Используемые лекарства часто включают метотрексат или 6-МР (6-меркаптопурин).

Химиотерапия для ХЛЛ

Когда симптомы возникают при ХЛЛ, обычно рекомендуется сочетание химиотерапевтического препарата Флудара (флударабин) с цитоксаном (циклофосфамид) или без него вместе с моноклональным антителом, таким как ритуксан (ритуксимаб). В качестве альтернативы, препарат химиотерапии Treanda или Bendeka (бендамустин) может использоваться с моноклональным антителом.

Химиотерапия для ХМЛ

Основой лечения ХМЛ являются моноклональные антитела, но иногда может быть рекомендована химиотерапия. Такие препараты, как Hydrea (гидроксимочевина), Ara-C (цитарабин), цитоксан (циклофосфамид), онковин (винкристин) или милеран (бусульфан), могут быть использованы для снижения очень высокого количества белых кровяных клеток или увеличения селезенки.

В 2012 году новый препарат для химиотерапии - Synribo (omacetaxine) - был одобрен для CML, который прогрессировал до ускоренной фазы и стал устойчивым к двум или более ингибиторам тирозинкиназы или имеет мутацию T3151.

Побочные эффекты

Общие побочные эффекты химиотерапии могут различаться в зависимости от используемых препаратов, но могут включать:

• Повреждение ткани: антрациклины являются пузырьками и могут вызвать повреждение тканей, если они попадут в ткани, окружающие место инфузии.
• Подавление костного мозга: повреждение быстро делящихся клеток в костном мозге часто приводит к низким уровням эритроцитов (вызванная химиотерапией анемия), лейкоцитов, таких как нейтрофилы (вызванная химиотерапией нейтропения), и тромбоцитов (вызванная химиотерапией тромбоцитопения), Из-за низкого количества лейкоцитов крайне важно принимать меры предосторожности для снижения риска инфекций.
• Выпадение волос: выпадение волос является распространенным явлением не только на макушке головы, но и на бровях, ресницах и лобковых волосах.
• Тошнота и рвота. Несмотря на то, что побочные эффекты, которых опасаются, лекарства, которые как для лечения, так и для предотвращения рвоты, связанной с химиотерапией, значительно уменьшили это.
• Раны во рту: Раны во рту являются обычным явлением, хотя изменения в рационе питания, а также полоскания рта могут улучшить комфорт. Также могут произойти изменения вкуса.
• Красная моча: антрациклиновые препараты были придуманы «красными дьяволами» для этого общего побочного эффекта. Моча может быть от ярко-красного до оранжевого цвета; она начинается вскоре после инфузии и длится около суток после ее завершения. Хотя, возможно, поразительно, это не опасно.
• Периферическая невропатия: возможны онемение, покалывание и боль при распределении «чулок и перчаток» (как на ступнях, так и на руках), особенно с такими препаратами, как онковин.
• Синдром лизиса опухоли: быстрое разрушение лейкозных клеток может привести к состоянию, известному как синдром лизиса опухоли. Полученные данные включают высокий уровень калия, мочевой кислоты, азота мочевины в крови (BUN) и уровень фосфатов в крови. Синдром лизиса опухоли менее проблематичен, чем в прошлом, и лечится внутривенными жидкостями и лекарствами для снижения уровня мочевой кислоты.
• понос

Поскольку многие люди, у которых развивается лейкоз, молоды и, как ожидается, выживут после лечения, особую озабоченность вызывают поздние последствия лечения, которые могут проявиться спустя годы или десятилетия после лечения. Потенциальные долгосрочные побочные эффекты химиотерапии могут включать повышенный риск сердечных заболеваний, вторичного рака и бесплодия среди других.

Таргетная терапия

Таргетная терапия - это лекарственные препараты, которые воздействуют определенным образом на раковые клетки или пути, участвующие в росте и делении раковых клеток. В отличие от химиотерапевтических препаратов, которые могут воздействовать как на раковые клетки, так и на нормальные клетки организма, целевая терапия фокусируется на механизмах, которые конкретно поддерживают рост рака. По этой причине они могут иметь меньше побочных эффектов, чем химиотерапия (но не всегда).

В отличие от химиотерапевтических лекарств, которые являются цитотоксическими (вызывают гибель клеток), целевая терапия контролирует рост рака, но не убивает раковые клетки. Хотя они могут держать рак под контролем в течение многих лет или даже десятилетий, как это часто бывает с CML, они не являются лечение для рака.

В дополнение к целевым методам лечения, упомянутым ниже, существует ряд лекарств, которые могут быть использованы при рецидивах лейкемии или лейкозов, которые вызывают специфические генетические мутации.

Ингибиторы тирозинкиназы (TKI) для CML

Ингибиторы тирозина (TKI) представляют собой лекарственные препараты, которые нацелены на ферменты, называемые тирозинкиназами, для прерывания роста раковых клеток.

Благодаря CML TKI совершили революцию в лечении и значительно улучшили выживаемость за последние два десятилетия. Продолжение использования препаратов часто может привести к длительной ремиссии и выживанию при ХМЛ. В настоящее время доступны следующие лекарства:

• Гливек (иматиниб)
• Босулиф (бозутиниб)
• Sprycel (дасатиниб)
• Тасинья (нилотиниб)
• Иклюсиг (понатиниб)

Ингибиторы киназы для ВСЕХ

При ВСЕ высокого риска можно использовать TKI Sprycel или Jakafi (руксолитиниб).

Ингибиторы киназы для CLL

В дополнение к моноклональным антителам, которые являются основой лечения, ингибиторы киназы могут быть использованы для CLL. Наркотики включают в себя:

• Имбрувица (ибрутиниб): этот препарат, который ингибирует тирозинкиназу Брутона, может быть эффективен при лечении трудноразличимых ХЛЛ.
• Zydelig (idelalisib): этот препарат блокирует белок (P13K) и может использоваться, когда другие методы лечения не работают.
• Venclextra (venetoclax): этот препарат блокирует белок (BCL-2) и может использоваться для лечения ХЛЛ второй линии.

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела похожи на антитела, с которыми знакомы многие люди, которые атакуют вирусы и бактерии, но вместо этого они созданы человеком и предназначены для поражения раковых клеток.

Для CLL моноклональные антитела являются основой лечения, часто в сочетании с химиотерапией. Эти препараты нацелены на белок (CD20), обнаруженный на поверхности В-клеток. Наркотики, в настоящее время одобренные включают в себя:

• Ритуксан (ритуксимаб)
• Газыва (обинутузумаб)
• Арзерра (офатумумаб)

Эти препараты могут быть очень эффективными, хотя они не работают так же хорошо для людей с мутацией или делецией в хромосоме 17.

Для ВСЕ невосприимчивых В-клеток могут использоваться моноклональные антитела Blincyto (blinatumomab) или Besponsa (inotuzumab).

Ингибиторы протеасомы

Для резистентного ALL у детей может быть использован ингибитор протеасом Velcade (бортезомиб).

иммунотерапия

Существует широкий спектр процедур, которые подпадают под общую категорию иммунотерапии. Эти препараты работают с использованием иммунной системы или принципов иммунной системы для борьбы с раком.

Т-клеточная терапия CAR

Т-клеточная терапия CAR (Т-клеточная терапия химерным рецептором антигена) или генная терапия используют собственные борющиеся с раком клетки (Т-клетки). В этой процедуре Т-клетки собирают из организма и модифицируют для нацеливания белка на поверхности клеток лейкемии. Затем им дают возможность размножаться перед инъекцией обратно в организм, где они часто устраняют клетки лейкемии в течение нескольких недель.

В 2017 году препарат Kymriah (tisagenlecleucel) получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для детей и молодых людей с В-клеткой ВСЕ или другими типами ВСЕ, которые рецидивировали.

интерферон

Интерфероны - это вещества, вырабатываемые организмом человека, которые, помимо прочих иммунных функций, контролируют рост и деление раковых клеток. В отличие от Т-клеточной терапии CAR, которая предназначена для воздействия на определенные маркеры лейкозных клеток, интерфероны неспецифичны и используются во многих случаях от рака до хронических инфекций. Интерферон альфа, искусственный интерферон, когда-то обычно использовался для ХМЛ, но теперь чаще используется для людей с ХМЛ, которые не переносят другие виды лечения. Это может быть дано инъекцией (или подкожно или внутримышечно) или внутривенно, и дано в течение длительного периода времени.

Пересадка костного мозга / стволовых клеток

Трансплантации гемопоэтических клеток, или трансплантации костного мозга и стволовых клеток, работают путем замены гемопоэтических клеток в костном мозге, которые развиваются в различные типы клеток крови. При этих пересадках клетки костного мозга человека разрушаются. Затем они заменяются донорскими клетками, которые пополняют запас костного мозга и в конечном итоге вырабатывают здоровые лейкоциты, эритроциты и тромбоциты.

Типы

В то время как трансплантация костного мозга (клетки, извлеченные из костного мозга и инъецированные) была еще более распространенной, трансплантация стволовых клеток периферической крови стала более распространенной. Стволовые клетки собирают из крови донора (в процедуре, аналогичной диализу) и собирают. Лекарственные препараты передаются донору до этой процедуры для увеличения количества стволовых клеток в периферической крови.

Типы трансплантации гемопоэтических клеток включают в себя:

• Аутологичные трансплантаты: трансплантаты, в которых используются собственные стволовые клетки человека
• Аллогенные трансплантаты: трансплантаты, в которых стволовые клетки получены от донора, такого как родной брат или неизвестный, но подобранный донор
• Трансплантаты из пуповинной крови
• Неаблативная трансплантация стволовых клеток. Эти трансплантаты являются менее инвазивными «мини-трансплантатами», которые не требуют уничтожения костного мозга до трансплантации. Мини-трансплантаты работают так называемым «трансплантат против злокачественной опухоли», при котором донорские клетки помогают бороться с раковыми клетками, а не заменяют клетки в костном мозге.

Пользы

Трансплантация гемопоэтических клеток может использоваться после индукционной химиотерапии как с ОМЛ, так и с ОЛЛ, особенно при заболеваниях высокого риска. Целью лечения острого лейкоза является длительная ремиссия и выживание. С ХЛЛ трансплантация стволовых клеток может использоваться, когда другие методы лечения не контролируют заболевание. С CML трансплантации стволовых клеток когда-то были предпочтительным лечением, но теперь используются гораздо реже.

Неабляционные трансплантаты могут использоваться людьми, которые не переносят химиотерапию в высоких дозах, необходимую для традиционной трансплантации стволовых клеток (например, людям старше 50 лет). Они могут также использоваться, когда лейкоз возвращается после предыдущей трансплантации стволовых клеток.

Фазы пересадки стволовых клеток

Трансплантация стволовых клеток имеет три различные фазы:

• Индукция: фаза индукции аналогична той, что отмечалась при химиотерапии при острых лейкозах выше, и состоит в использовании химиотерапии для уменьшения количества лейкоцитов и, если возможно, для индукции ремиссии.
• Кондиционирование: на этом этапе для разрушения костного мозга используется химиотерапия и / или лучевая терапия в высоких дозах. На этом этапе химиотерапия используется, по существу, для стерилизации / уничтожения костного мозга, чтобы не осталось гемопоэтических стволовых клеток.
• Трансплантация: в фазе трансплантации дают донорские стволовые клетки. После трансплантации донорским клеткам обычно требуется от двух до шести недель для роста в костном мозге и выработки функционирующих клеток крови, так называемого приживления.

Побочные эффекты и осложнения

Трансплантация стволовых клеток является основной процедурой, и, хотя иногда она может привести к излечению, она имеет значительную смертность (в основном из-за отсутствия борющихся с инфекцией клеток между кондиционированием и временем, которое требуется, чтобы донорские клетки выросли в костном мозге, когда люди практически не осталось белых кровяных клеток для борьбы с инфекциями). Несколько возможных осложнений включают в себя:

• Иммуносупрессия: как уже отмечалось, сильно подавленная иммунная система ответственна за относительно высокий уровень смертности от этой процедуры.
• Болезнь трансплантат против хозяина: болезнь трансплантат против хозяина возникает, когда донорские клетки атакуют собственные клетки человека и могут быть как острыми, так и хроническими.

В поисках донора стволовых клеток

Для тех, кто рассматривает трансплантацию стволовых клеток, онколог сначала захочет проверить ваших братьев и сестер на предмет возможного соответствия.Существует ряд ресурсов о том, как найти донора, если это необходимо.

Дополнительная медицина

В настоящее время нет альтернативных методов лечения, которые были бы эффективными для успешного лечения лейкемии, хотя некоторые комплексные методы лечения рака, такие как медитация, молитва, йога и массаж, могут помочь людям справиться с симптомами лейкемии и ее лечением.

Хотя мы часто думаем о витаминах, минералах и пищевых добавках как относительно безвредных, важно отметить, что некоторые витамины могут мешать лечению рака. Это легче понять, если подумать о том, как работает лечение рака. Химиотерапия, например, работает путем создания окислительного стресса и повреждения ДНК в клетках. Хотя прием антиоксидантных препаратов может быть полезной диетической практикой для людей без рака, существует риск, что использование этих же препаратов может помочь «защитить» раковые клетки от методов лечения, предназначенных для их устранения.

В то время как было проведено несколько исследований, которые показывают, что витамин С может быть полезен в сочетании с классом лекарств, называемых ингибиторами PARP (которые в настоящее время не одобрены для лечения лейкемии), также были исследования, которые показывают, что добавка витамина С делает химиотерапию менее эффективной при лейкозе., Общая неопределенность в этой области является хорошим напоминанием о том, чтобы поговорить со своим онкологом о любых витаминах, пищевых добавках или безрецептурных препаратах, которые вы планируете принимать.

Клинические испытания

В настоящее время проводится множество различных клинических испытаний, направленных на поиск более эффективных способов лечения лейкемии или методов, которые имеют меньше побочных эффектов. В связи с быстрым улучшением методов лечения рака Национальный институт рака рекомендует людям поговорить со своим онкологом о возможности клинического испытания.

Некоторые из тестируемых методов лечения объединяют методы лечения, упомянутые выше, в то время как другие ищут уникальные способы лечения лейкемии, в том числе многие лекарства следующего поколения. Наука быстро меняется. Например, первое моноклональное антитело было одобрено только в 2002 году, и с тех пор стали доступны препараты второго и третьего поколения. Аналогичный прогресс достигается с другими видами таргетной терапии и иммунотерапии.

Жить своей лучшей жизнью с лейкемией Была ли эта страница полезной? Спасибо за ваш отзыв! Какие у вас проблемы? Источники статьи

• Национальный институт рака. Лечение детского лимфобластного лейкоза (PDQ): версия для медицинских работников. Обновлено 05/05/18.
• Американское общество клинической онкологии. Лейкемия - острый миелоид: варианты лечения. Обновлено 06/17.
• Американское общество клинической онкологии. Лейкемия - хронический лимфоцит: варианты лечения. Обновлено 06/16.
• Национальный институт рака. Лечение хронического миелогенного лейкоза (PDQ): версия для медицинских работников. Обновлено 15/18/18.
• Национальный институт рака. Лечение лимфобластного лейкоза у взрослых (PDQ): версия для медицинских работников. Обновлено 22/18/18.
• Национальный институт рака. Лечение хронической лимфоцитарной лейкемии (PDQ): версия для медицинских работников. Обновлено 07/07/18.
• Национальный институт рака. Лечение острого миелоидного лейкоза у взрослых (PDQ): версия для медицинских работников. Обновлено 07/07/18.
• Национальный институт рака. Лечение острого миелоидного лейкоза у детей / Лечение других миелоидных злокачественных новообразований (PDQ): версия для медицинских работников. Обновлено 30.11.17.