Как закон Штарка влияет на лечение апноэ во сне

Существуют законы о мошенничестве в сфере здравоохранения, чтобы предотвратить финансовые злоупотребления пациентов. В частности, был принят Закон Штарка, запрещающий самостоятельные обращения, которые обогащают врачей в ущерб тем, кто находится под их опекой. Как закон Штарка влияет на практику медицины сна? Узнайте, как правила ограничивают предоставление как диагностического тестирования, так и лечения апноэ во сне у пациентов, на которых распространяются федеральные программы здравоохранения, такие как Medicare и Medicaid.

Существуют законы для предотвращения мошенничества

В целях предотвращения злоупотреблений и мошенничества у пациентов со стороны поставщиков медицинских услуг федеральные правительства и правительства штатов США приняли конкретные законы. Один из самых ранних, известный как Федеральный закон о ложных претензиях, относится ко времени гражданской войны. Существуют правила противодействия откату, которые запрещают любому лицу платить или получать деньги или другие ценные предметы для направления на медицинское обслуживание. С 1989 года Закон Штарка также ограничивает возможности самостоятельного обращения к врачам, и этот закон может влиять на лечение апноэ во сне.

Что такое абсолютный закон?

Проще говоря, Закон Штарка запрещает врачам направлять своих пациентов в организации, в которых врачи (или их ближайшие родственники) имеют право собственности или другие финансовые интересы. Его иногда называют абсолютным законом самообращения.

Это ограничение влияет на определенные медицинские услуги, но только в том случае, если эти услуги оплачиваются Medicare, Medicaid или другой федеральной программой здравоохранения, такой как Tricare (используется персоналом вооруженных сил).

Это федеральное постановление, и многие штаты разработали аналогичные законы, которые влияют на возмещение продуктов или услуг в рамках финансируемых государством программ медицинского страхования. В некоторых штатах даже самостоятельное направление пациентов с частной оплатой в организации, принадлежащие врачу, может быть незаконным, если существует договоренность о компенсации, не охватываемая исключением.

Эти правила были обновлены несколько раз с момента их создания. В 2008 году Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) опубликовали заявление, касающееся совместного обеспечения тестирования на апноэ во сне и его лечения, включая выпуск терапии с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) и оральных приспособлений.

Это обновление ограничивало связи между поставщиком спящего теста и поставщиком CPAP. CMS полагает, что существует потенциал для собственного интереса в результате тестирования, если существует стимул проводить тестирование чаще, чем это необходимо с медицинской точки зрения, и интерпретировать результат теста с предвзятостью, которая благоприятствует возмещенному лечению. Таким образом, любое физическое или юридическое лицо не может оказывать обе услуги пациентам, на которых распространяется федеральная программа здравоохранения.

В результате этого изменения CMS приняла специальный запрет на оплату, чтобы ограничить этот потенциал для злоупотреблений в 2008 году. Medicare не может оплатить поставщика CPAP медицинского оборудования длительного пользования, если поставщик имеет связь с поставщиком теста на сон, из которого был поставлен диагноз апноэ во сне. Эта принадлежность относится к любым отношениям между сторонами с компенсацией или соглашением о собственности. Следовательно, кто-то не может одновременно проверить вас на наличие апноэ во сне, а затем продать вам устройство CPAP и получить оплату по программе Medicare. Однако, как и любое правило, есть некоторые исключения.

Оборудование покрыто, не все испытания

Во-первых, следует отметить, что этот специальный запрет на оплату применяется только для тестирования апноэ во сне. Если пациент подвергается диагностической полисомнограмме, выполненной в виде ночного исследования в центре тестирования, ограничение не применяется, даже если существует финансовая принадлежность. Для большинства наибольшее влияние закона Штарка заключается в предоставлении оборудования CPAP и оральных приспособлений для лечения апноэ во сне.

Согласно правилам Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, CPAP - это предписанное медицинское устройство, которое классифицируется как предмет медицинского оборудования длительного пользования. Эти конкретные обозначения важны для целей государственного регулирования и возмещения расходов на страхование.

Оборудование, на которое распространяется запрет по закону Штарка, включает в себя:

• CPAP и двухуровневые устройства
• Маски
• тюбинг
• Увлажнители
• Водяные камеры
• фильтры
• Устные приборы
• Кислородная терапия

Врачи, стоматологи и другие поставщики медицинских услуг не могут направлять пациента к поставщику DME, если у этого лица (или его или ее ближайших родственников) имеется инвестиционный или компенсационный интерес, если поставщик запрашивает оплату за изделие из государственной программы здравоохранения. С практической точки зрения врач не может предоставить CPAP пациенту в медицинском кабинете в этом контексте.

Понимание абсолютного закона через дела

Давайте рассмотрим несколько случаев того, как закон Штарка может повлиять на лечение апноэ во сне:

• Предприниматель признает, что апноэ во сне является распространенным условием, и что возмещение расходов на оборудование CPAP делает потенциально прибыльным бизнесом. Она решает создать компанию, которая будет отправлять оборудование для тестирования апноэ во сне. Если тест положительный, согласно интерпретации сертифицированного врачом по сну врача, она продаст либо предписанные CPAP, либо устные приборы непосредственно пациенту. К сожалению, закон Штарка запрещает возмещение расходов любым пациентам, участвующим в федеральной программе здравоохранения. Эти пациенты должны быть исключены.
• Неприятный персонаж пытается придумать схему, чтобы обойти закон Штарка. Он проверяет пациентов, но затем сообщает лицам, имеющим Medicare, что их CPAP не будет покрываться их страховкой. Он требует, чтобы они оплачивали оборудование из своего кармана, даже если бы они получили покрытие, если бы они пошли к другому независимому поставщику DME. Пациенты попадают в ловушку, когда уходят к другому поставщику, и подают жалобы, которые ведут к судебному иску против него.

Исключения из абсолютного закона и штрафов

Важно признать, что Закон Старка не распространяется на все виды страхования, особенно на частных страховщиков или на самоплатежи.

Также могут быть исключения для сельских провайдеров, так как ресурсы могут не существовать для несвязанных положений. Вместо того, чтобы наказывать пациентов за отсутствие доступа, врачи могут предоставить СРАР своим пациентам в том же офисе.

Существуют различные виды наказания, если поставщики нарушают закон Штарка. В платежах может быть отказано, и возвраты могут быть заказаны в сумме, собранной с нарушением закона. Кроме того, могут быть начислены гражданские штрафы в размере до 15 000 долл. США за каждую претензию за запрещенную услугу. Если врач пытается обойти закон с помощью уклончивого соглашения, штраф за гражданские деньги возрастает до 100 000 долларов за каждую такую ​​схему.

Слово от DipHealth

Эти законы существуют для защиты пациентов от недобросовестных людей, которые могли бы использовать финансовые средства уязвимой группы населения. Большинство поставщиков не хотят быстро зарабатывать деньги и ведут себя этично, чтобы лучше обслуживать своих пациентов. К сожалению, эти юридические ограничения могут быть необходимы для наказания тех, кто не ставит своих пациентов на первое место.В закон могут быть внесены дальнейшие изменения, но если вы чувствуете, что воспользовались этим, обратитесь в офис Генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США по телефону (800) 447-8477.

Браун, БД. «Клиническая практика и соблюдение медицины сна - Соединенные Штаты» в Принципы и практика медицины сна, отредактированный Kryger, MH и другие. Elsevier, 6-е издание, 2017, с. 670-674.