Ретинобластома - симптомы, диагностика и лечение

Ретинобластома является раком глаза и составляет от 3 до 4 процентов случаев рака у детей. Это чаще всего встречается у маленьких детей и младенцев, и, хотя в прошлом прогноз был плохим, большинство детей в настоящее время переживают эту болезнь.

Обзор ретинобластомы

Ретинобластома - это редкий детский рак, который встречается примерно у одного из 20 000 детей. Он начинается в светочувствительных нервных тканях в задней части глаза (сетчатке) и в 80 процентах случаев встречается у детей в возрасте до 3 лет. Рак очень редко встречается у детей старше 5 лет.

В то время как ретинобластома когда-то имела очень плохой прогноз, в настоящее время выживают около 9 из 10 детей, и у многих также сохраняется зрение. Тем не менее, лечение может быть интенсивным для родителей, сталкивающихся с этим заболеванием у своих детей, и поддержка очень необходима.

Давайте посмотрим на общие симптомы и как лечится ретинобластома. Поскольку это состояние иногда бывает наследственным, мы также поговорим о генетике ретинобластомы и о том, что вам следует знать, если ребенку в вашей семье был поставлен диагноз.

Анатомия глаза и сетчатки

Понимание симптомов ретинобластомы легче понять, если принять во внимание анатомию глаза.

Сетчатка состоит из внутреннего слоя задней части глаза и состоит из детектирующих свет нервных клеток (фоторецепторов), называемых палочками и колбочками. Сетчатка очень тонкая, толщиной около 1/5 миллиметра и размером около четверти.

Когда вы наблюдаете изображение, оно направляется через зрачок и фокусируется на сетчатке. Затем эти нервные клетки передают электрический сигнал этого изображения в ту часть мозга, которая обрабатывает зрение (затылочные доли).

Симптомы Ретинобластомы

Ретинобластома часто диагностируется во время визитов ребенка к педиатру или даже после того, как один из диагностических признаков отмечен на фотографии. Симптомы могут включать в себя:

• Белый зрачковый рефлекс (лейкокория): когда педиатр светит светом и смотрит в глаза вашего ребенка, он видит нечто, называемое «красным рефлексом». Сетчатка загружена кровеносными сосудами, в результате чего область, наблюдаемая за зрачком, выглядит красной. Когда присутствует ретинобластома, эта область может выглядеть белой. Иногда состояние подозревается, если фотография глаз ребенка показывает белый рефлекс.
• Ленивый глаз (косоглазие). Может показаться, что глаза ребенка смотрят в разные стороны или имеют косоглазый вид. Имейте в виду, что косоглазый взгляд у новорожденных может быть нормальным до достижения возраста 3 или 4 месяцев. У некоторых детей с ретинобластомой также наблюдается чрезмерное косоглазие.
• Отсутствие легкого рефлекса: ваш педиатр осветит зрачки вашего ребенка, чтобы увидеть, сокращаются ли они. При наличии ретинобластомы этот рефлекс может отсутствовать на одном глазу.
• Выпячивание глаза, покраснение, боль или отек
• Глаукома (повышенное давление в глазу): Глаукома может возникать, когда опухолевые клетки блокируют нормальные дренажные пути глаза.

Диагностика Ретинобластомы

Диагноз ретинобластома обычно сначала подозревается на основе белого зрачкового рефлекса во время хорошего обследования ребенка. (Для детей, которые несут мутацию, см. Ниже). Как отмечалось выше, родители иногда подозревают, что что-то не так, когда видят рефлекс белого зрачка на фотографии ребенка. Существует даже приложение для смартфона, предназначенное для скрининга этого рефлекса.

Исследования визуализации часто делаются затем. УЗИ или ОКТ (оптическая когерентная томография) часто являются первым тестом и могут дать важную информацию о толщине опухоли. Это исследование также избавляет ребенка от радиации. МРТ также часто рекомендуется для дальнейшего исследования области и является отличным тестом для визуализации аномалий мягких тканей, таких как ретинобластома. Иногда требуется КТ, так как кальцификации легче обнаружить на КТ, но это подвергает ребенка риску облучения, поэтому обычно не является основным тестом для последующего наблюдения.

В отличие от многих видов рака, биопсия опухоли обычно не необходимо, поскольку только результаты обследования чаще всего ставят диагноз (очень мало состояний, похожих по внешнему виду). Риск биопсии может включать повреждение глаза и зрительного нерва, а также вероятность того, что раковые клетки могут быть посеяны, что приведет к распространению рака.

Если есть опасения, что рак распространился за пределы глаза, могут быть проведены тесты, предназначенные для выявления метастатической болезни.Они могут включать люмбальную пункцию (для поиска раковых клеток в спинномозговой жидкости), исследование костного мозга (для поиска признаков раковых клеток в костном мозге) или сканирование кости (для поиска метастазов в кости).

У некоторых детей также имеются опухоли шишковидной железы (трехсторонняя ретинобластома), поэтому визуальные исследования для оценки этой части мозга (такие как МРТ) могут быть важными.

Дифференциальный диагноз - что еще это может быть?

На самом деле существует очень мало состояний, похожих на ретинобластому, что облегчает постановку диагноза на основе только одного обследования и визуализации. Другие условия, которые могут показаться похожими, включают:

• Болезнь Коутса. Болезнь Коутса является редким врожденным (но не наследственным) заболеванием, характеризующимся патологическими кровеносными сосудами за сетчаткой. Неправильные сосуды вызывают утечку крови в задней части глаза. Утечка крови может привести к накоплению жировой ткани (которая имеет беловато-желтый вид), которая может быть ошибочно принята за ретинобластому.
• Toxocara Canis: Toxocara Canis - собачий круглый червь, который иногда передается людям от зараженных собак. Паразит имеет тенденцию расти в задней части глаза (как и в других местах) и может привести к отслоению сетчатки.
• Ретинопатия недоношенных: Ретинопатия недоношенных является состоянием, связанным с чрезмерным ростом кровеносных сосудов в глазу, и чаще всего встречается у детей, родившихся до 31 недели беременности.
• Стойкая гиперпластическая первичная стекловидная железа (PHPV): PHPV является редкой врожденной проблемой у детей, вызванной патологическими кровеносными сосудами плода в глазу.
• Внутриглазная эпителиома: внутриглазная медуллоэпителиома - это редкая врожденная опухоль, которая начинается в цилиарном теле, а не в сетчатке.

Причины и факторы риска

Не ясно, что вызывает мутации, ответственные за развитие ретинобластомы. При многих видах рака диета, физические упражнения и воздействие окружающей среды играют роль, но, поскольку ретинобластома обычно развивается вскоре после или даже до рождения, эти факторы, вероятно, играют гораздо меньшую роль. Мы знаем, что генетика играет важную роль в значительном проценте этих опухолей.

Генетика ретинобластомы

Ретинобластома может возникать из-за мутации гена в гене, известном как RB1, обнаруженном в 13-й хромосоме. Этот ген является геном-супрессором опухолей, который кодирует белки, которые ограничивают рост клеток. Это наследуется по аутосомно-доминантному типу, и аномальный ген может наследоваться либо от матери, либо от отца. Есть также другие мутации, такие как те в MYCN, которые связаны с болезнью.

Считается, что с мутациями RB1 около 25 процентов являются мутациями зародышевой линии (унаследованными от одного из родителей), а остальные 75 процентов приобретаются (мутации, возникающие во время развития плода). Для детей, у которых есть мутация в RB1 (либо унаследованная от родителя, либо когда мутация возникает на ранних сроках беременности), вероятность развития ретинобластомы (пенетрантности) составляет 90 процентов.

Наследственная ретинобластома часто бывает двусторонней и встречается в более молодом возрасте, чем спорадическая ретинобластома. Наследственная ретинобластома также может быть мультифокальной, с несколькими опухолями, развивающимися одновременно. Дети с наследственной ретинобластомой также подвержены риску развития других видов рака в будущем.

Постановка ретинобластомы

Стадии ретинобластомы можно разделить на стадии I-IV, как и другие виды рака, но часто используются разные системы классификации. (Стадия I относится к раку, при котором глаз может быть сохранен, а стадии II-IV - это рак, при котором глаз удален). Поскольку в развитых странах болезнь обычно выявляется раньше, часто используются другие системы стадирования.

Существует две основные стадии заболевания:

• Интраокулярный - Опухоли, которые находятся в глазу
• Внеглазные - опухоли, которые выходят за пределы глаза. Кроме того, они распадаются на орбитальные экстраокулярные опухоли, в которых распространены по всей области глаза (орбита), и метастатические экстраокулярные опухоли, которые распространились на мозг, костный мозг, кости или другие области.

В Соединенных Штатах и ​​других развитых странах ретинобластома обычно диагностируется на внутриглазной стадии.

Внутриглазные опухоли подразделяются на следующие стадии:

• A - Включает опухоли диаметром менее 3 мм (миллиметров), которые не затрагивают диск зрительного нерва (центр зрения)
• B - диаметр более 3 мм
• C. Любая маленькая и четко выраженная опухоль, которая распространилась под сетчаткой или в стекловидное тело
• D - Любая большая или плохо определенная опухоль, которая распространилась под сетчаткой или в стекловидное тело
• Е. Большие опухоли, которые распространились на переднюю часть глаза, осложняются глаукомой или отслойкой сетчатки. С этими опухолями может быть трудно спасти глаз.

Когда ретинобластома распространяется, она может проникать в оставшиеся области глаза (земной шар). Наиболее распространенные участки отдаленных метастазов включают лимфатические узлы, головной и спинной мозг, печень, костный мозг и кости.

Варианты лечения ретинобластомы

Идеальное лечение для ретинобластомы зависит от стадии рака, местоположения опухоли, является ли опухоль односторонней или двусторонней, и других факторов. Для небольших опухолей часто используется химиотерапия наряду с очаговым лечением.

Цели лечения включают в себя:

• Спасая жизнь ребенка
• Спасение глаз (или глаз), если это возможно
• Сохраняя как можно больше видения
• Уменьшение долгосрочных побочных эффектов, связанных с лечением

Варианты лечения включают в себя:

• Химиотерапия: Химиотерапия может использоваться отдельно или для уменьшения размера опухоли перед операцией. Различные виды химиотерапии могут быть использованы с обычно применяемой внутриартериальной химиотерапией.В этом методе лекарство для химиотерапии доставляется непосредственно в артерию, которая снабжает глаз, уменьшая воздействие лекарств на другие ткани. Внутривенная химиотерапия также может быть использована. Для более крупных опухолей или опухолей, которые имеют метастазирование или рецидив, может использоваться высокодозная химиотерапия со спасением стволовых клеток.
• Местные процедуры: Существует несколько различных видов местного лечения, которые можно использовать для лечения ретинобластомы. Это приводит к удалению раковых клеток, но является менее инвазивным, чем операция по удалению глаза. К ним относятся криотерапия (замораживание опухоли), термография (нагревание опухоли), лазерная хирургия (фотокоагуляция) и другие.
• Радиационная терапия: Лучевая терапия может использоваться как внешняя (внешняя лучевая терапия), так и внутренняя (брахитерапия), при которой излучение находится внутри тела вблизи опухоли. Протонная лучевая терапия оценивается как альтернатива традиционной лучевой терапии, так как она может иметь меньшую вероятность возникновения вторичного рака.
• Хирургия (энуклеация): Для небольших опухолей химиотерапия и местные процедуры обычно проводятся в надежде сохранить глаз. Для более крупных или прогрессирующих или рецидивирующих опухолей может потребоваться удаление глаза и части зрительного нерва (энуклеация). Глазной имплантат часто устанавливается во время операции, а искусственный глаз помещается поверх имплантата позднее.
• Клинические испытания: В клинических испытаниях исследуется целый ряд различных методов лечения, начиная от химиотерапии наночастицами и заканчивая новыми видами местного лечения.

Последующее наблюдение после лечения

Многие ретинобластомы можно вылечить с помощью лечения, но последующее наблюдение очень важно. Эти опухоли могут иногда повторяться, и часто используются последующие МРТ. Оценка и контроль зрения, если они сохраняются, также требуют особого внимания. Кроме того, задержки в развитии нередки. Последующее наблюдение также чрезвычайно важно с особым вниманием к последним эффектам лечения. В Руководстве по выживанию Детской онкологической группы (COG) изложены многие из этих проблем.

Поздние эффекты и второй рак

Поздние эффекты лечения рака относятся к состояниям, вызванным лечением рака, которые могут развиться через годы или десятилетия после лечения. Мы узнаем, что у выживших в детском возрасте рак подвержен повышенному риску заболеваний, начиная от болезней сердца (часто связанных с химиотерапией), заканчивая бесплодием и вторичными формами рака.

В исследовании, изучающем отдаленные результаты детей с ретинобластомой, было обнаружено, что спустя десятилетия (средний возраст исследования составил 42 года), 87 процентов детей, которые пережили ретинобластому, имели по крайней мере одно медицинское состояние, связанное с лечением. Хотя это может быть обескураживающим для обсуждения, эта информация подчеркивает, насколько важно, чтобы выжившие дети в детском возрасте имели долгосрочное наблюдение с врачом, хорошо разбирающимся в выявлении и лечении отдаленных результатов лечения.

Дети, которые пережили ретинобластому, имеют повышенный риск развития вторичных раков (новых первичных форм рака) в будущем. При наследственной ретинобластоме часть этого увеличения обусловлена ​​дисфункцией гена-супрессора опухоли в других тканях. При ненаследственной ретинобластоме эти вторые виды рака могут возникать как побочный эффект химиотерапии или лучевой терапии. Наиболее распространенные вторые виды рака включают остеосаркому (рак кости), саркомы мягких тканей, меланому, рак легкого и лимфому.

В дополнение ко второму раку, долговременные побочные эффекты химиотерапии и долгосрочные побочные эффекты лучевой терапии имеют большое значение, так как многие из этих детей будут жить с этими поздними эффектами или подвергаться риску поздних эффектов в течение почти всей жизни.

Прогноз

Большинство детей с диагнозом ретинобластома теперь будут вылечены. Пятилетняя общая выживаемость при ретинобластоме в Соединенных Штатах составила 97,3 процента в период с 2000 по 2012 год, и лечение продолжает улучшаться. Даже дети с метастазами в области за пределами головного мозга (например, костный мозг) часто излечиваются. Тем не менее, распространение в головном мозге (внутричерепное заболевание) связано с плохим исходом.

Другие плохие прогностические факторы включают развитие рака в развивающейся стране (где больше случаев рака, связанного с ВПЧ). Трехсторонняя ретинобластома ответственна за большую часть смертности от ретинобластомы в развитых странах.

Раннее обнаружение у детей с мутацией зародышевой линии

В настоящее время у нас нет никакого способа предотвратить развитие ретинобластомы, но дети, которые подвергаются повышенному риску из-за известной мутации зародышевой линии или семейного анамнеза заболевания, могут быть обследованы с надеждой на обнаружение опухоли уже в самом начале. возможный. Часто рекомендуется фундоскопическое исследование (осмотр глаза на сетчатку) под общим наркозом как можно скорее после рождения и ежемесячно в течение первого года жизни. Ген может быть обнаружен в околоплодных водах, а больные дети также могут быть проверены и доставлены рано, если отмечены признаки рака.

Если у ребенка развивается ретинобластома, другие дети и члены семьи также могут быть обследованы на наличие подозрительного гена.

Копинг и поддержка

Как родитель, знание - это действительно сила, и полезно учиться всему, что вы можете.

Поддержка также имеет первостепенное значение. Из-за редкости опухоли в большинстве сообществ нет групп поддержки ретинобластомы, но есть отличные сообщества поддержки онлайн и через Facebook. Участие в этих сообществах не только обеспечивает поддержку, когда вы справляетесь с трудностями родителя ребенка с раком, но и может быть отличным местом для изучения последних исследований, касающихся ретинобластомы.Никто не более мотивирован, чтобы узнавать о новых открытиях и делиться ими, чем родители, которые справляются с этой болезнью у своего ребенка.

По мере взросления детей появляется много возможностей для поддержки детей. Существуют группы поддержки выживших больных раком, разработанные специально для молодых людей с онкологическими заболеваниями, а также доступны лагеря и ретриты.

Слово от DipHealth

Ретинобластома - это редкая опухоль, вовлекающая нервную ткань сетчатки. Это происходит чаще всего у очень маленьких детей. Поскольку это редко, обычно важно, чтобы детей видели в более крупной онкологической клинике или детской больнице, в которой есть специалисты, которые очень хорошо знакомы с лучшими методами лечения этой болезни. Общий прогноз отличный, но достижение этого может быть эмоционально, физически и финансово истощающим для родителей и детей. Если вашему ребенку поставлен диагноз, обратитесь за помощью.