Что делать, если ваши лекарства от ВИЧ проваливаются

Неудача лечения ВИЧ возникает, когда установлено, что ваши антиретровирусные препараты не способны достичь целей терапии, а именно подавления вирусной активности ВИЧ или восстановления иммунной функции для предотвращения оппортунистических инфекций. Неудача лечения может быть классифицирована как вирусологический (относящийся к вирусу), иммунологический (относящийся к иммунной системе), или оба.

Когда происходит сбой лечения, первым шагом является выявление фактора или факторов, которые могли способствовать неудаче, которые могут включать:

• Субоптимальное соблюдение лекарств
• Приобретенная лекарственная устойчивость
• Предыдущие неудачи лечения
• Плохое соблюдение ограничений на питание
• Низкое количество CD4 перед обработкой
• Коинфекции (такие как гепатит С или туберкулез)
• Лекарственное взаимодействие
• Проблемы с абсорбцией или метаболизмом наркотиков
• Побочные эффекты лекарств, которые могут повлиять на приверженность
• Без лечения депрессия или употребление психоактивных веществ, которые также могут повлиять на приверженность

Вирусологический сбой

Вирусная недостаточность определяется как неспособность достичь или поддерживать вирусную нагрузку ВИЧ менее 200 копий / мл. Это не означает, что человек должен немедленно изменить терапию, если вирусная нагрузка упадет ниже 200. Это просто служит мерой, с помощью которой врач может сделать обоснованное клиническое суждение, как только пациент будет уверен в соблюдении режима лечения и дозировании.

Точно так же определение не должно предполагать, что приемлемо поддерживать менее чем оптимальное подавление вируса. Даже «почти не обнаруживаемые» вирусные нагрузки (то есть 50–199 копий / мл) должны вызывать беспокойство, поскольку недавние исследования показывают, что постоянная, низкая активность вирусной активности в течение шестимесячного периода может повысить риск вирусологического сбоя в течение года примерно на 400 процентов.

(В отличие от этого, случайные вирусные «вспышки», как правило, не предсказывают вирусологический сбой.)

Неадекватная приверженность к лекарственным препаратам и приобретенная лекарственная устойчивость сегодня считаются двумя основными причинами вирусологической недостаточности, особенно в терапии первой линии.Согласно исследованиям, в среднем каждый четвертый пациент испытывает неудачу в результате плохой приверженности, в то время как от 4% до 6% пациентов терпят неудачу из-за приобретенной лекарственной устойчивости.

Если плохая приверженность является причиной неудачи, важно, чтобы врач и пациент идентифицировали причину. Во многих случаях упрощение терапии (например, снижение дозы таблеток, частота приема) может помочь минимизировать функциональные барьеры для соблюдения режима лечения. Эмоциональные проблемы или проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, также должны быть решены, при необходимости следует направить их в лечебные центры или консультантов.

Даже если вирусологический сбой подтвержден путем тестирования генетической устойчивости, важно исправить любые проблемы с приверженностью, прежде чем переходить на новую терапию. Если приверженность не рассматривается как постоянный аспект управления ВИЧ, вероятность повторного упущения будет высокой.

Изменение терапии

Вирусологический сбой означает, что субпопуляция вируса в вашем «вирусном пуле» устойчива к одному или нескольким лекарственным агентам. Если позволить расти, резистентный вирус будет создавать резистентность на резистентности, пока не произойдет отказ нескольких лекарств.

Если есть подозрение на лекарственную устойчивость и вирусная нагрузка пациента превышает 500 копий / мл, рекомендуется тестирование на генетическую устойчивость. Тестирование проводится либо в то время, когда пациент все еще принимает неудачную схему, либо в течение четырех недель после прекращения терапии. Это, наряду с обзором истории лечения пациента, поможет продвинуться в выборе терапии.

После подтверждения лекарственной устойчивости важно как можно скорее изменить терапию, чтобы предотвратить развитие дополнительных лекарственно-устойчивых мутаций.

В идеале новый режим должен содержать по меньшей мере два, но предпочтительно три новых активных препарата. Добавление одного активного препарата не рекомендуется, поскольку это может только увеличить развитие лекарственной устойчивости.

Выбор лекарственного средства должен основываться на обзоре специалиста, чтобы оценить потенциальную перекрестную лекарственную устойчивость или определить, могут ли определенные лекарства иметь постоянную полезность, несмотря на частичную резистентность.

Исследования показали, что пациенты, как правило, лучше реагируют на последующую терапию. Это может быть связано с тем фактом, что пациенты, как правило, имеют более высокий уровень CD4 / более низкую вирусную нагрузку при начале новой терапии или что препараты нового поколения просто лучше подходят для лечения пациентов с глубокой резистентностью. Исследования также показали, что пациенты, которые не прошли терапию из-за плохой приверженности, имеют тенденцию улучшать показатели приверженности терапии второй линии.

Тем не менее, важно отметить, что полное подавление вируса возможно не у всех пациентов, особенно у тех, кто в течение нескольких лет проходил многократную терапию. В таких случаях терапию всегда следует продолжать с целью обеспечения минимальной лекарственной токсичности и сохранения количества CD4 у пациента.

У опытных людей с количеством CD4 менее 100 клеток / мл и несколькими вариантами лечения добавление другого агента может помочь снизить риск немедленного прогрессирования заболевания.

Иммунологический сбой

Определение иммунологической недостаточности является значительно более тупым, некоторые описывают его одним из двух способов:

• Невозможность увеличить количество CD4 у пациента выше определенного порога (например, более 350 или 500 клеток / мл), несмотря на подавление вируса
• Невозможность увеличить CD4 пациента на определенную величину выше уровня до лечения, несмотря на подавление вируса

Хотя данные остаются весьма изменчивыми, некоторые исследования показали, что доля пациентов с аномально низким количеством CD4, несмотря на подавление вируса, может достигать 30 процентов.

Сложность решения проблемы иммунологической недостаточности заключается в том, что она чаще всего связана либо с низким уровнем CD4 перед лечением, либо с низким уровнем «надира» CD4 (то есть самым низким историческим количеством CD4 за всю историю наблюдений). Проще говоря, чем больше иммунная система пациента была нарушена до начала терапии, тем сложнее восстановить эту иммунную функцию.

Вот почему современные руководства по ВИЧ рекомендуют раннее начало терапии, когда иммунная функция еще не нарушена.

С другой стороны, иммунологическая недостаточность может возникать даже при более высоких показателях CD4 до лечения. Это может быть результатом прошлых или активных сопутствующих инфекций, пожилого возраста или даже воздействия постоянного воспаления, вызванного самим ВИЧ. В других случаях нет четкой причины, почему это происходит.

Еще более проблематичным является тот факт, что нет единого мнения о том, как лечить иммунологическую недостаточность. Некоторые лечащие врачи предлагают изменить терапию или добавить дополнительный антиретровирусный препарат, хотя нет никаких доказательств того, что это имеет какое-либо реальное влияние.

Тем не менее, если выявлена ​​иммунологическая недостаточность, пациентам следует полностью оценить, есть ли:

• Любые сопутствующие препараты, которые могут снизить выработку лейкоцитов (особенно CD4 + T-клеток), заменяя или отменяя препараты, когда это возможно
• Любые нелеченные сопутствующие инфекции или серьезные заболевания, которые могут способствовать низкому иммунологическому ответу.

В настоящее время изучается несколько методов иммунотерапии, хотя в настоящее время они не рекомендуются вне контекста клинического испытания.