Есть ли более умный способ диагностики рака простаты?

Когда я готовился стать урологом в 1980-х годах, анализа крови на ПСА, который мы сейчас используем для скрининга на рак предстательной железы, еще не было, и обнаружение опухоли предстательной железы было в основном вопросом случайности.

Врачи либо сталкивались с подозрительной опухолью во время рутинного осмотра простаты своего пациента указательным пальцем (пресловутый цифровой ректальный осмотр), либо ставили диагноз после того, как симптомы в конечном итоге побудили человека назначить встречу с врачом, чтобы выяснить, в чем дело.

Ни один из этих сценариев не был идеальным для выявления рака предстательной железы на ранней стадии, поддающейся лечению.

Тридцать лет назад половина недавно диагностированных случаев была связана с раком предстательной железы, который к тому времени был обнаружен в других частях тела. Самой распространенной операцией по лечению рака простаты, которую я проводил в качестве уролога, было удаление яичек у пациентов - попытка лечения прогрессирующего рака путем голодания у них тестостерона, который опухоли используют в качестве топлива.

PSA Плюсы

Появление теста ПСА в 1990-х годах позволило нам провести широко распространенный скрининг на рак предстательной железы так же, как мы рассматриваем высокий уровень холестерина в качестве раннего индикатора болезни сердца. Миллионы мужчин прошли тестирование, и результаты помогли нам выявить вредные опухоли, которые можно успешно лечить, как показал опыт актера Бена Стиллера.

«Контрольный» тест PSA в возрасте 50 лет может указывать на риск развития рака простаты на протяжении всей жизни человека и помочь ему и его врачу решить, как часто следует проводить повторные анализы.Если показание составляет менее 0,7 нанограмм / миллилитр (средний показатель по населению для 50-летних), пожизненный риск развития рака простаты составляет менее 10 процентов, и в будущем скрининг на ПСА, вероятно, потребуется только каждые пять лет. Если уровень составляет менее 2 нанограмм / миллилитр в возрасте 60 лет, риск заболеть опасным для жизни раком простаты или умереть от него составляет всего 2-3 процента, и последующее тестирование на ПСА можно уменьшить или устранить.

PSA Минусы

Хотя тест PSA имеет значение, он вряд ли идеален. Он измеряет количество белка, называемого простат-специфическим антигеном, или PSA, циркулирующим в кровотоке. PSA сделаны клетками в предстательной железе. В то время как повышенный уровень ПСА может быть вызван раком, эти цифры также могут быть повышены при других заболеваниях, таких как инфекции и доброкачественное увеличение простаты, которое происходит с возрастом у мужчин. Даже внезапное, большое увеличение PSA от одного теста к другому - измерение, называемое скоростью PSA - само по себе не является надежным индикатором наличия рака простаты.

Кроме того, не существует четкого, универсального «нормального» уровня PSA. У многих мужчин с высоким уровнем ПСА в крови фактически нет рака предстательной железы, а у некоторых с низким уровнем ПСА. Есть также доказательства того, что уровни PSA и другие характеристики PSA у мужчин афроамериканцев отличаются от таковых у белых.

В результате этой неточности некоторые мужчины без необходимости проходят хирургическую биопсию своей простаты и могут в конечном итоге получить лечение рака, в котором нет необходимости, в то время как другим мужчинам, нуждающимся в лечении, не поставлен своевременный диагноз.

Проблема прогнозирования

Наконец, одни только результаты ПСА не могут предсказать будущее течение рака простаты. Многие опухоли предстательной железы имеют низкий риск, растут очень медленно, вызывают мало или вообще не имеют симптомов и не нуждаются в лечении. Другие опухоли быстро растут и могут агрессивно распространяться на другие участки тела. Очевидно, что мы хотели бы знать, какой тип рака у пациента, чтобы мы могли дать правильные рекомендации по лечению, но уровни PSA не помогают нам принять такое решение.

Биопсия простаты, которая отбирает ткани из подозрительных областей для лабораторного исследования, может помочь классифицировать опухоли как низкий, средний или высокий риск, используя ранжирование, называемое баллом Глисона, но оно субъективно и не всегда отражает реальную агрессивность рака. И смысл хорошего скринингового теста - снизить потребность в биопсии, поскольку они неудобны, вызывают беспокойство и могут иметь побочные эффекты.

Хорошей новостью является то, что становятся доступными улучшенные скрининговые тесты и другие диагностические инструменты, которые должны помочь нам с определениями «рак / не рак» и «медленно растущий / агрессивный». Давайте взглянем.

Более умные скрининговые тесты

Было показано, что несколько скрининговых тестов на рынке значительно более точны, чем тест PSA, для выявления наличия или отсутствия рака простаты и для выявления рака высокого риска, который следует лечить. Они используются в сочетании с тестированием PSA, а не с ним, и предназначены для того, чтобы помочь пациентам и врачам решить, нужна ли биопсия после повышенного результата теста PSA.

Анализы крови или мочи включают 4Kscore^™, Индекс здоровья простаты, показатель Mi-простаты и ExoDx^® Простата (IntelliScore). Каждый анализирует уникальную запатентованную комбинацию биомаркеров или биологических показателей рака. Некоторые также измеряют PSA, но по-другому, чем стандартный тест. Например, тест (еще не имеющийся в продаже) под названием IsoPSA^™ разработанный Cleveland Clinic и Cleveland Diagnostics, Inc., ищет отличительные изменения в молекулярной структуре белка PSA.

Хотя новые скрининговые тесты сокращают ненужные биопсии, ни Medicare, ни частные страховые компании в настоящее время не будут оплачивать их на регулярной основе (некоторые перевозчики могут покрывать их на местных рынках) - возможно, перенос из-за их предыдущих опасений, которые тест PSA обнаружил слишком много раковых заболеваний низкого качества, которые не нуждались в лечении. Пациентам, возможно, придется нести расходы, которые могут составлять несколько сотен долларов.

Эти тесты полезны в случаях, когда неясно, является ли повышение уровня ПСА показателем рака, а также у пациентов с повышением уровня ПСА и ранее отрицательной биопсией.

Лучший метод биопсии

Для мужчин с аномальными результатами любого из этих тестов следующим шагом является биопсия. В этой процедуре мы берем образцы ткани предстательной железы для патолога, чтобы исследовать под микроскопом, чтобы определить, присутствует ли рак. Здесь также произошли недавние положительные сдвиги.

Чтобы получить образцы ткани, мы проталкиваем серию игл (от 12 до 24) в разные части железы, руководствуясь ультразвуковым сканированием. Мы использовали этот метод с 1980-х годов. Простата небольшая, размером с грецкий орех, поэтому ультразвуковые изображения помогают нам правильно расположить иглы. Но изображения недостаточно подробны, чтобы мы могли отличить подозрительные, потенциально раковые участки от нормальной ткани.

Правда в том, что мы используем технику рассеяния, надеясь, что, если опухоль будет присутствовать, по крайней мере, одна из игл столкнется с ней. Эти случайные биопсии могут пропустить некоторые вредные опухоли, в то же время обнаруживая другие, которые несущественны и могут закончиться ненужным лечением.

К счастью, многопараметрическая МРТ с углубленным МРТ позволяет различить злокачественную и доброкачественную ткань предстательной железы.

Было бы трудно сделать биопсию, когда пациент находится внутри сканера МРТ. Но нам не нужно. Новое программное обеспечение позволяет нам комбинировать или объединять эти подробные многопараметрические МРТ-сканирования с живыми ультразвуковыми изображениями в реальном времени, чтобы направлять иглы биопсии. Пациент сначала проходит МРТ. Радиолог рассматривает его и выделяет подозрительные области.Позже, в амбулаторных условиях, мы вводим ультразвуковой датчик в прямую кишку пациента, рядом с простатой.

Программное обеспечение Fusion объединяет существующие МРТ и ультразвуковые изображения в режиме реального времени. Когда мы перемещаем ультразвуковой датчик вокруг предстательной железы, программное обеспечение соответствующим образом смещает изображение МРТ, предоставляя нам детальное трехмерное изображение. Мы можем использовать это объединенное изображение, чтобы нацелить иглы биопсии на поражение, которое мы хотим отобрать, вместо того, чтобы возиться и надеяться, что мы что-то найдем. Это все равно что использовать GPS вашего смартфона, чтобы добраться до места назначения, а не ехать без указателей.

Проблема с этим подходом, называемая МРТ / трансректальная ультразвук (TRUS), биопсия под контролем слияния, опять же является затратой. Скан составляет около 1500 долларов, и страховые компании, как правило, не платят за него пациентам, у которых первая биопсия. Они покроют его, если он будет использован для повторной биопсии или у пациентов, у которых ранее был диагностирован рак простаты.

Биопсия под руководством Fusion не идеальна. Одно исследование показало, что он пропускает почти столько же опухолей простаты, сколько и стандартная биопсия. Но рак, который он пропускает, с большей вероятностью будет клинически незначимым, и его не нужно лечить. И биопсия под руководством фьюжн очень хороша для выявления потенциально агрессивных опухолей.

Прогнозирование агрессивного рака

Чтобы еще больше помочь нам в этой оценке, существуют более новые тесты, которые могут анализировать ткани биопсии на наличие признаков рака высокого риска. Эти геномные тесты - онкотип DX^® Геномная оценка простаты, расшифровка^® Классификатор рака простаты, ProMark^® Протеомный прогностический тест и проларис^® тест - ищите нестабильность ДНК, которая является признаком агрессивно растущих опухолей.

Кроме того, тесты Oncotype DX и ProMark могут предсказать, есть ли рак высокого риска, скрывающийся где-либо еще в предстательной железе, в областях, которые не были отобраны с помощью игл для биопсии. (Клиника Кливленда помогла разработать Oncotype DX и участвовала в исследованиях, которые подтвердили Decipher и ProMark.)

Medicare и некоторые страховые компании покрывают стоимость этих прогностических тестов для пациентов, чьи результаты патологии (баллы Глисона, о которых я упоминал ранее) указывают на наличие опухолей с очень низким или низким риском. Как правило, они не платят за прогностическое тестирование в тех случаях, когда баллы по Глисону показывают опухоли среднего или высокого риска.

С помощью результатов этих геномных тестов врачи и пациенты могут принимать более обоснованные решения о том, что делать дальше - либо немедленное лечение, такое как хирургическое удаление предстательной железы, либо активное наблюдение, что означает периодические осмотры и переоценку статуса рака.

Д-р Кляйн является председателем Института урологии и почек им. Гликмана при клинике Кливленда, национальной урологической программы № 2 по версии издания News & World Report США.