Руководство по пониманию рассмотрения претензий

Рассмотрение претензий относится к определению страховой или финансовой ответственности страховщика после применения страховых выплат участника к медицинской претензии.

Как компании медицинского страхования обрабатывают и рассматривают претензии

Медицинская страховая компания получает претензию и начинает с рассмотрения первичной обработки. Это ищет типичные ошибки и недостающую информацию. Если обнаружена такая проблема, как написание имени пациента или отсутствующий диагностический код, претензия может быть отклонена, поэтому ее можно повторно отправить с правильной информацией. Если претензии подаются в электронном виде, первоначальная обработка может выполняться программным обеспечением и исключать те, которые являются неполными или, по-видимому, содержат ошибки.

Далее, он идет на проверку, чтобы сравнить претензию с подробными пунктами страховых полисов плательщиков. Проверяются процедурные и диагностические коды, проверяется обозначение NPI врача. В этот момент, если претензия будет принята, она может быть оплачена, и врачу и пациенту может быть выдан совет по переводу денег.

Некоторые претензии направляются на рассмотрение вручную экспертами по медицинским жалобам, которые могут включать медицинских работников и проверку медицинской документации. Скорее всего, это потребуется для процедур, не включенных в список, чтобы подтвердить, что они были необходимы с медицинской точки зрения. Эта часть процесса может занять больше времени, поскольку она включает получение медицинских карт.

Платежные решения от рассмотрения претензий

Есть три возможных результата рассмотрения претензий. Претензия может быть оплачена, если будет установлено, что она подлежит возмещению. В нем может быть отказано, если установлено, что он не подлежит возмещению. Его можно уменьшить, определив, что выставленный уровень обслуживания не подходит для диагностики и кодов процедур. Затем он оплачивается на более низком уровне, определяемом экспертом по претензиям.

Советы по переводу денег или объяснение преимуществ

Когда претензии обрабатываются, плательщик уведомляет провайдера о деталях судебного решения в форме объяснения льгот или совета по переводу.

Для претензий, имеющих вторичную или третичную страховку, информация о судебном решении первичного плательщика должна быть направлена ​​вместе с электронной претензией для согласования льгот. Эта информация должна включать:

• Плательщик выплачивает сумму: сумма в долларах, уплаченная плательщиком
• Утвержденная сумма: утвержденная сумма равна сумме общей суммы претензий, утвержденной плательщиком
• Разрешенная сумма: разрешенная сумма равна сумме общей суммы претензий, разрешенной плательщиком.
• Размер ответственности пациента: сумма денег, за которую отвечает пациент, которая представляет собой доплату пациента, совместное страхование и франшизу
• Покрытая сумма: покрытая сумма равна сумме общей суммы претензии, которая была покрыта плательщиком
• Сумма скидки: долларовая стоимость основного плательщика дисконта или договорная корректировка
• Дата вынесения решения: дата, когда иск был рассмотрен и / или оплачен

В тех случаях, когда требуется предъявить претензию в бумажном или бумажном виде, копия бланка первичного страхового объяснения должна сопровождать форму UB-04 или CMS 1500.