Аргументы в поддержку КТ скрининга рака легких

Если вы смотрели новости за последние несколько лет, вы, вероятно, слышали некоторые дебаты о скрининге рака легких. Сначала обсуждался вопрос о том, должен ли Medicare охватывать КТ скрининг рака легких у тех, кто удовлетворяет указанным критериям. В феврале 2015 года это решение было отменено, поскольку Medicare теперь покрывает это тестирование. Причиной для аргументов стало обнаружение - в большом медицинском исследовании, названном Национальным испытанием по скринингу на рак легких, - что скрининг низкими дозами КТ (LDCT) может снизить смертность от рака легких на 20 процентов, или на 18 000 граждан США в год.

Казалось бы, все хорошо, но исследование 2016 года показало, что менее половины семейных врачей согласились с тем, что скрининг на рак легких является хорошей идеей, и многие не знали о конкретных рекомендациях. Кроме того, многие из этих врачей продолжают заказывать рентген грудной клетки в качестве скрининг-теста на рак легких. Это, в свою очередь, привело к общему вопросу:

«Почему мой доктор не заказывает тест, который может спасти мою жизнь?»

Каковы аргументы за и против скрининга рака легких, и какие организации поддерживают эти аргументы? Давайте взглянем на эти позиции и сравним скрининг рака легких с другими скрининговыми тестами, доступными в настоящее время.

* В настоящее время Medicare покрывает скрининг рака легких для людей в возрасте от 55 до 77 лет, которые продолжают курить или бросить курить в течение последних 15 лет и курили не менее 30 пачек лет. Для скрининга требуется подпись врача (или не являющегося квалифицированным врачом) и требование, чтобы лицо, которое будет проходить скрининг, встречалось со своим врачом для консультации для участия в совместном визите для принятия решения до того, как будет написан приказ.

Кто выигрывает от скрининга рака легких?

Спустя слишком много лет без какого-либо эффективного скринингового теста на рак легких, Национальное исследование скрининга на рак легких (NLST) обнаружило, что скрининг низкими дозами КТ (LDCT) может спасти жизни людей, которые соответствуют определенным критериям. У людей, отвечающих этим критериям, ежегодный скрининг LDCT может снизить смертность от рака легких 20 процентов - число, которое переводится в десятки тысяч американцев каждый год. На основании результатов исследования Специальная рабочая группа США (USPSTF) рекомендовала провести скрининг на:

• Взрослые в возрасте от 55 до 80 лет, имеющие историю курения в 30 пачках лет, и
• Продолжать курить или бросить курить в течение последних 15 лет

Скрининг может также подходить для других людей, таких как те, кто был подвержен воздействию асбеста, истории туберкулеза, радона, мутаций гена BRCA2 и других состояний.

Причины быть взволнованными о скрининге рака легких

• В настоящее время, по крайней мере, у 40 процентов людей с раком легких ставится диагноз, когда заболевание уже перешло в стадию 4 рака легкого.
• Пятилетняя выживаемость от рака легких в целом составляет чуть более 17 процентов.
• Когда рак легких обнаруживается на более ранних стадиях, выживаемость выше.
• Другие формы скрининга, которые были оценены до настоящего времени, такие как рентгенография грудной клетки и цитология мокроты, не обнаружили снижения смертности.
• Рак легких является основной причиной смертности от рака среди мужчин и женщин в Соединенных Штатах. Он убивает почти вдвое больше женщин, чем рак молочной железы.
• Недавно также было обнаружено, что некоторые курильщики, у которых есть скрининг LDCT, с большей вероятностью бросят курить, чем если бы они не проводили тест. Хотя говорить о ранних заболеваниях, вызванных курением, еще рано, можно предположить, что в качестве дополнительного преимущества скрининг на рак легких может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, ХОБЛ и многого другого.
• Предполагается, что среди получателей Medicare ежегодный скрининг LDCT может более чем удвоить процент ранних стадий рака легких (в качестве быстрого сравнения, 5-летняя выживаемость для немелкоклеточного рака легкого 1 стадии составляет от 60 до 80 процентов). Для этапа 2 это От 40 до 50 процентов. Для стадии 4 это составляет менее 5 процентов.) Предполагается, что этот скрининг выявит 54 000 дополнительных случаев рака легких в год (32 000 на ранней стадии).

• Если руководящие принципы отбора были внедрены немедленно, и если все, кто соответствует критериям отбора, будут подвергнуты проверке, 18000 жизней могут быть спасены каждый год.

Потенциальные проблемы, связанные с скринингом

Любой скрининг-тест сопряжен с некоторыми проблемами. Многие из вас, вероятно, знают кого-то, у кого была паника на маммограмме - только чтобы услышать, что это была только паника. Некоторые проблемы скрининга рака легких могут включать:

• Ложные срабатывания
• Ложные негативы
• гипердиагностика
• Радиационное облучение

Когда проводится скрининг рака легких?

Профилактическая целевая группа США (USPSTF) рекомендовала скрининг рака легких в качестве процедуры класса B. В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA) частные страховщики обязаны покрывать процедуры проверки на уровне B или выше (см. Ниже). Это вступает в силу с января 2015 года. Проверка проводится Департаментом энергетики, Департаментом по делам ветеранов (к счастью, поскольку у ветеранов повышенный риск развития рака легких) и другими.

Как насчет Medicare?

В апреле Консультативный комитет по разработке и предоставлению доказательств Medicare (MEDCAC) проголосовал против охвата скринингом рака легких по LDCT для бенефициаров - иными словами, он не рассматривается как "существенная польза для здоровья" без стоимости. Причина в том, что они не уверены, что выгоды перевесят вред в этой группе населения. В отличие от частных страховщиков, льготы Medicare не охватываются Законом о доступном медицинском обслуживании. Окончательное решение не будет принято до февраля 2015 года.

Кто поддерживает скрининг рака легких?

Краткий обзор Интернета показывает, что следующие организации поддерживают скрининг рака легких (против решения Medicare:)

• Американская медицинская ассоциация (AMA)
• Американский колледж радиологии (ACR)
• Альянс по раку легких (LCA) - LCA подал официальный запрос на определение национального покрытия для скрининга рака легких.
• Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF)
• Американское общество клинической онкологии
• Американское онкологическое общество (ACS)
• Общество торакальных хирургов (STS)
• Многие сенаторы и представители государства

Кто не поддерживает скрининг рака легких

По состоянию на октябрь 2016 года Американская академия семейной практики заявляет, что существует достаточное количество доказательств для принятия решений за или против скрининга.

Аргументы / контраргументы в поддержку скрининга рака легких - сравнение яблок с яблоками

• Доказательная медицина, Скрининг рака легких был показан через доказательная медицина для спасения жизней. Недавнее исследование говорит, что скрининг рака молочной железы не делает. Недавний PLos One обзор показал, что скрининговые маммограммы оказывают умеренное влияние на смертность у женщин в возрасте от 50 до 69 лет и несущественно влияют на женщин старше 70 лет. Ожидается, что скрининг на рак легких значительно снизит смертность от рака легких в возрастной группе Medicare. Несмотря на это, Medicare оплачивает маммографию, но не оплачивает скрининг рака легких.
• Вопросы стоимости - Расходы на проведение скрининга рака легких для получателей Medicare значительны, но составляют примерно 3 доллара в месяц на каждого получателя. Стоимость скрининга рака молочной железы для получателей Medicare составляет около $ 2,50 в месяц. Обратите внимание, что $ 3 в месяц на скрининг рака легких делает включает в себя последующее наблюдение (например, для поиска ложных срабатываний), но $ 2,50 в месяц на скрининг рака молочной железы не включить последующие тесты и процедуры. Глядя на другие цифры в других исследованиях, предполагалось, что Medicare будет стоить 2 миллиарда долларов в год, чтобы предложить скрининг на рак легких по сравнению с 1,08–1,36 миллиардами для маммографии. Учтите, что как женщины, так и мужчины получат пользу от сканирования легких, но в большинстве случаев маммографию получают только женщины. Я не буду вдаваться в стоимость лечения. Скрининг, конечно, увеличит количество операций по раку легкого из-за увеличения числа ранних стадий диагностики, и, конечно, дороже покрыть затраты на выживание и последующее наблюдение за раком, чем смерть.Мы могли бы сопоставить затраты на это лечение рака легких на ранней стадии с затратами на лечение рака легких на поздней стадии и проблемы с окончанием жизни, но я бы предпочел не идти туда. С места у кровати нет сравнения. Да, я видел боль, когда люди выздоравливали после операции, но она бледнеет по сравнению с болью в конце жизни с метастазами в костях и одышкой.
• Аргумент, чтобы сосредоточиться на прекращении курения, Да, это важно, однако, это не поможет тем, кто является кандидатом на скрининг, кто бросил курить за последние 15 лет. Интересно еще раз отметить, что, как отмечалось выше, скрининг делает повысить частоту прекращения курения у некоторых людей (и более эффективно, основываясь на количестве, чем имеющиеся у нас программы и вспомогательные средства). Но очень важно - если мы хотим лечить тех, кто подвержен риску рака легких, в равной степени с теми, кто подвержен риску других форм рака нам нужно сделать одну из двух вещей. Либо Medicare должен покрывать скрининг LDCT для рака легких, либо использовать ту же форму дискриминация против людей с риском других форм скрининга рака. Например, если Medicare предпочитает платить за прекращение курения вместо скрининга рака легких, из этого логически следует, что она должна платить за обучение женщин грудному вскармливанию своих детей, а не за маммографию. Из этого также следует, что Medicare следует сосредоточиться на поощрении физических упражнений, а не на колоноскопии, поскольку в некоторых случаях рак толстой кишки связан с сидячим образом жизни. (Да, я шучу, но важно продолжать сравнивать яблоки с яблоками, и это решение касается меня, что клеймо рака легких может сыграть свою роль в этом решении.) В этом году на уроке всемирной истории один из моих ребятам задавали этот вопрос. «Что было худшим местом, чтобы быть рабом?» Ответ был в Карибском бассейне, потому что вместо того, чтобы кормить раба и ухаживать за ним, дешевле было «использовать его» и купить другого. По какой-то причине эта мысль приходила мне в голову, когда я изучал этот аргумент.
• Ложные срабатывания - Да, скрининг рака легких приводит к ложным срабатываниям. Как и скрининг рака молочной железы. Ложные положительные результаты были отмечены у до 25% людей, проходящих скрининг на рак легких, требующий дальнейшего сканирования и иногда инвазивных процедур. Среди пациентов с ежегодной маммографией в течение 10 лет частота ложноположительных результатов составляла от 50 до 60%. Кроме того, из 90 000 пациентов, прошедших маммограмму в течение 25 лет, у 22% была диагностирована гипердиагностика или проведена ненужная терапия. Тем не менее, маммография покрывается льготами по программе Medicare, но скрининг на рак легких не является таковым, поскольку считается, что вред (ложноположительные результаты, гипердиагностика) может перевесить пользу (улучшение выживаемости на 20%). Ожидает ли MEDCAC, что ему придется бороться с давкой? розового, если бы они относились к яблокам как к яблокам и отказывались покрывать маммографию из-за риска ложных срабатываний?
• Радиационное облучение - Мы узнали, что облучение медицинским излучением не без рисков.
• USPSTF класс B - Профилактическая целевая группа Соединенных Штатов выпускает «оценки», которые учитывают выгоду от предоставления услуг пациентам. Уровень B означает, что USPSTF рекомендует эту услугу, поскольку существует высокая степень уверенности в том, что чистая выгода является умеренной или что существует умеренная уверенность в том, что чистая выгода является средней или значительной. Для скрининга рака легких скрининг LDCT оценивается как Степень B для соответствующих пациентов, как обсуждалось выше. Скрининг рака молочной железы с помощью маммографии также считается оценкой B для женщин каждые 1-2 года после 40 лет.
• Аргумент о том, что мы узнали из скрининга рака простаты - Еще один аргумент в Интернете заключается в том, что мы должны проявлять осторожность в отношении скрининга на рак легких и использовать в качестве примера скрининг на рак простаты. В течение многих лет мужчин поощряли проходить скрининг на рак простаты, и тесты на ПСА стали нарицательным. Кокрановский обзор Из многих исследований в настоящее время установлено, что скрининг рака предстательной железы не снижает специфическую смертность от рака простаты (смертность) или общую смертность. Кроме того, вред (от гипердиагностики и чрезмерного лечения) был оценен как распространенный и умеренный. Пятилетняя выживаемость при раке простаты составляет 99%. Это сравнивает яблоки с яблоками?
• Пациенты подкованы, Говоря, что они не уверены, что преимущества перевешивают риски в этой группе, Medicare отказывает пациентам в праве самостоятельно принимать обоснованные решения - решения, которые часто принимаются с помощью врача, который, в свою очередь, может помочь пациентам, заинтересованным в проведении скрининга. взвесить риски и выгоды для их конкретного здоровья и ситуации. Люди должны принимать эти решения ежедневно - некоторые из них могут быть очень важны для здоровой жизни, например, иметь хорошие шины для вашего автомобиля.
• Бедные станут беднее (или умрут), а богатые станут богаче (или будут жить). Стоимость скрининга компьютерной томографии варьируется, но в целом она колеблется в пределах 350 долларов. Некоторые люди в Medicare могут позволить себе оплатить эту сумму самостоятельно, а другие нет. Исследования показали, что люди с меньшей вероятностью будут проходить скрининговые тесты для раннего выявления заболеваний, когда им придется платить за это из своего кармана, и особенно когда затраты потребуют от них отказаться от чего-то другого, например, от еды.
• Справедливость. Исходя из приведенных выше замечаний, может показаться несправедливым, что люди с риском развития рака легких не получают одинакового лечения. Как однажды сказал Мартин Лютер Кинг: Несправедливость в любом месте является угрозой для правосудия везде «Какие еще угрозы скрываются в заботе о здоровье наших граждан?

Подводя итоги и следующие шаги

Если вы или ваш близкий человек отвечаете критериям скрининга рака легких, то есть надежда. Medicare еще не принял окончательного решения по страховому покрытию.Если у вас есть дополнительное частное страхование (или вы являетесь ветераном среди других страховщиков), вам повезло. Как отмечалось выше, Закон о доступном медицинском обслуживании требует, чтобы эти проверки проводились. Варианты, если у вас нет дополнения, включают самоплату за тест. Хотя Medicare в настоящее время не покрывает скрининг на рак легких, вы имеете право пройти тестирование и оплатить его самостоятельно. Если рак легких обнаружится, когда вы самостоятельно оплачиваете скрининговый тест, то Medicare будет обязана оплачивать ваше лечение.