Все, что нужно знать о гепаторенальном синдроме

обзор

Человеческие органы не выполняют свои обязанности в изоляции. Они общаются друг с другом. Они зависят друг от друга. Понимание функции органа требует понимания и роли других органов. Человеческое тело похоже на действительно сложный оркестр. Если бы вы просто слушали отдельных музыкантов, вы не могли бы оценить симфонию. Как только мы понимаем эту важную концепцию, становится легче понять, что проблемы с функцией одного органа могут неблагоприятно повлиять на другой.

Определение гепаторенального синдрома (HRS)

Как следует из термина, слово «гепато» относится к печени, в то время как «почечный» относится к почке. Следовательно, гепаторенальный синдром подразумевает состояние, при котором заболевание печени приводит к заболеванию почек или, в крайних случаях, к полной почечной недостаточности.

Но зачем нам знать о гепаторенальном синдроме? Заболевание печени является довольно распространенным явлением (например, гепатит В или С, алкоголь и т. Д.). И во вселенной заболеваний печени гепаторенальный синдром не является редкостью. В соответствии с одной статистикой, у 40% пациентов с циррозом печени (рубцы, усохшая печень) и асцитом (накопление жидкости в животе при прогрессирующем заболевании печени) развивается гепаторенальный синдром в течение 5 лет.

Фактор риска

Инициирующим фактором гепаторенального синдрома всегда является какое-то заболевание печени. Это может быть все, начиная от гепатита (от вирусов, таких как гепатит В или С, лекарственные препараты, аутоиммунные заболевания и т. Д.), До опухолей в печени, до цирроза или даже до самой страшной формы заболевания печени, связанной с быстрым снижением функции печени, называется молниеносной печеночной недостаточностью. Все эти состояния могут вызвать заболевание почек и почечную недостаточность различной степени тяжести у гепаторенального пациента.

Тем не менее, существуют некоторые четко определенные и специфические факторы риска, которые значительно увеличивают вероятность развития почечной недостаточности у людей из-за заболеваний печени.

• Инфекция брюшной полости (которая иногда бывает у людей с циррозом), называется спонтанным бактериальным перитонитом (САД)
• Кровотечение в кишечнике, которое часто встречается у пациентов с циррозом из кровеносных сосудов, которые, например, выпирают в пищевод (варикозное расширение вен пищевода)

Водные таблетки (диуретики, такие как фуросемид или спиронолактон), которые назначаются пациентам с циррозом печени и перегрузкой жидкостью, не ускоряют гепаторенальный синдром (хотя они могут повредить почки другими способами).

Прогрессирование заболевания

Считается, что механизмы, из-за которых заболевание печени создает проблемы с функцией почек, связаны с «отводом» кровоснабжения от почек к остальным органам брюшной полости (так называемым). внутренняя циркуляция ').

Одним из основных факторов, определяющих кровоснабжение любого органа, является сопротивление, с которым сталкивается кровь, поступающая в этот орган. Следовательно, основываясь на законах физики, чем уже кровеносный сосуд, тем выше сопротивление, которое он создает к потоку крови.

В качестве примера представьте, что вы пытались перекачать воду через два разных садовых шланга, используя равное количество давления (которое в человеческом теле генерируется сердцем). Если бы оба шланга имели просветы одинакового размера / калибра, можно было ожидать, что через них протечет одинаковое количество воды. Что произойдет, если один из этих шлангов будет значительно шире (большего калибра), чем другой? Что ж, больше воды будет преимущественно течь через более широкий шланг из-за меньшего сопротивления, с которым вода сталкивается там.

Аналогичным образом, в случае гепаторенального синдрома, расширение (дилатация) определенных кровеносных сосудов в брюшной полости splanchnic циркуляции режимы переадресации кровь отходит от почек (кровеносные сосуды которых сужаются). Хотя это не обязательно происходит в виде отдельных линейных шагов, для понимания, вот как мы могли бы наметить это:

1. Шаг 1. Начальный триггер называется портальная гипертензия (повышение артериального давления в определенных венах, которые истощают кровь из желудка, селезенки, поджелудочной железы, кишечника), что часто встречается у пациентов с запущенными заболеваниями печени. Это изменяет кровоток в органах брюшной полости, расширяя сосудистые кровеносные сосуды из-за производства химического вещества под названием «оксид азота». Это производится самими кровеносными сосудами и является тем же химическим веществом, которое ученые использовали для создания таких лекарств, как виагра.
2. Шаг 2 - В то время как вышеуказанные кровеносные сосуды расширяются (и, следовательно, предпочтительно получают больше крови, чтобы течь через них), в почках есть кровеносные сосуды, которые начинают сужаться (таким образом, уменьшая их кровоснабжение). Подробные механизмы этого находятся за рамками данной статьи, но считается, что они связаны с активацией так называемой системы ренин-ангиотензин.

Эти изменения кровотока затем достигают кульминации и вызывают относительно быстрое снижение функции почек.

диагностика

Диагностика гепаторенального синдрома не является простым анализом крови. Обычно врачи называют диагноз исключения, Другими словами, можно было бы взглянуть на клиническую картину заболевания печени у пациентов с необъяснимой в противном случае почечной недостаточностью. Необходимым условием для постановки диагноза будет то, что врач должен исключить, что почечная недостаточность не является следствием какой-либо другой причины (обезвоживание, влияние лекарств, которые могут повредить почку, такие как обезболивающие препараты НПВС, иммунный эффект вирусов гепатита В или С, аутоиммунные заболевания). болезнь, обструкция и т. д.). Как только это условие будет выполнено, мы начнем с проверки снижения функции почек, рассматривая определенные клинические признаки и тесты:

• Повышенный уровень креатинина в крови, связанный со снижением скорости фильтрации почек (СКФ)
• Падение выхода мочи
• Низкий уровень натрия, присутствующего в моче
• УЗИ почек, которое не обязательно показывает что-либо, но может исключить другие причины почечной недостаточности у пациента с гепаторенальным синдромом
• Тестирование крови или белка в моче. Несуществующий / минимальный уровень будет поддерживать диагноз гепаторенального синдрома
• Ответ на терапию также используется в качестве ретроспективного «суррогатного теста» для диагностики.Другими словами, если функция почек заметно улучшается после «гидратации» (которая может включать в себя введение пациенту внутривенной жидкости или введение белка альбумина), это менее вероятно, будет гепаторенальный синдром. Фактически, устойчивость к этим консервативным методам лечения обычно вызывает подозрение на наличие гепаторенального синдрома.

Я хочу подчеркнуть, что даже диагностика почечной недостаточности не всегда проста у пациента с прогрессирующим заболеванием печени или циррозом печени. Это связано с тем, что наиболее распространенный тест, от которого мы зависим, чтобы оценить функцию почек, уровень креатинина в сыворотке, во-первых, может не повышаться слишком сильно у пациентов с циррозом. Таким образом, анализ уровня креатинина в сыворотке может ввести в заблуждение диагноста, поскольку это приведет к недооценке степени почечной недостаточности. Поэтому для подтверждения или опровержения уровня почечной недостаточности могут потребоваться другие анализы, например, 24-часовой клиренс креатинина в моче.

Типы

Как только диагноз будет подтвержден с использованием вышеуказанных критериев, врачи классифицируют гепаторенальный синдром на тип I или тип II. Разница заключается в тяжести и течении болезни. Тип I - более тяжелый тип, связанный с быстрым и глубоким (более 50%) снижением функции почек менее чем за 2 недели.

лечение

Теперь, когда мы понимаем, что гепаторенальный синдром вызывается заболеванием печени (при этом провокатор является портальной гипертензией), легко понять, почему лечение основного заболевания печени является главным приоритетом и суть лечения. К сожалению, это не всегда возможно. Фактически, могут существовать объекты, для которых не существует никакого лечения, или, как в случае молниеносной печеночной недостаточности, где лечение (кроме трансплантации печени) может даже не работать. Наконец, есть фактор времени. Особенно в Type-I HRS. Следовательно, хотя заболевание печени может быть излечимо, возможно, не удастся дождаться его лечения у пациента с быстро разрушающимися почками. В этом случае лекарства и диализ становятся необходимыми. Вот несколько вариантов, которые у нас есть:

• В последние годы появились убедительные доказательства роли нового препарата под названием терлипрессин. К сожалению, в Соединенных Штатах он недоступен, хотя его применение рекомендуется в большинстве стран мира для лечения гепаторенального синдрома. Таким образом, мы получаем либо лекарство под названием норэпинефрин (обычное лекарство, используемое в отделении интенсивной терапии для повышения кровяного давления у людей с чрезмерно низким кровяным давлением от шока), а также «режим коктейля», который включает 3 препарата, называется октреотидом, мидодрином и альбумином (основным белком, присутствующим в крови).
• Если эти лекарства не работают, может быть полезна интервенционная процедура, называемая TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование), хотя это имеет свои проблемы.
• Наконец, если все не удается и почки не восстанавливаются, может потребоваться диализ в качестве «мостовой терапии», пока болезнь печени не будет решена окончательно.

Как правило, если лекарства, описанные выше, не действуют в течение двух недель, лечение может считаться бесполезным, и риск смерти резко возрастает.

профилактика

Это зависит. Если у пациента есть известное заболевание печени с осложнениями, которые являются общепризнанными причинами (как описано выше в разделе о пациентах с высоким риском) гепаторенального синдрома, некоторые профилактические методы могут работать. Например, пациентам с циррозом и жидкостью в брюшной полости (называемой асцитом) может быть полезен антибиотик под названием норфлоксацин. Пациенты также могут извлечь выгоду из внутривенного введения альбумина.