Симптоматическая брадикардия в полевых условиях

В большинстве систем неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе в Соединенных Штатах существует два варианта прямого лечения симптоматической брадикардии, доступных для медработников: чрескожная стимуляция (TCP) или внутривенное введение атропина сульфата. Во многих системах ведутся споры о том, какой метод лечения является предпочтительным. Это прекрасный пример того, как доказательная медицина колеблется между лечениями некоторых состояний на основе груды данных, которая накапливается на одной стороне дебатов или на другой.

Симптоматическая брадикардия

Брадикардия (медленная частота сердечных сокращений) обычно определяется как частота пульса менее 50 ударов в минуту (BPM). Мы беспокоимся, когда у пациента с брадикардией появляются симптомы, которые могут быть вызваны медленной частотой пульса, или у пациента появляются симптомы, вызванные той же самой причиной, которая вызывает брадикардию. В любом случае, говорят, что у пациента симптоматическая брадикардия. Симптомы, которые сопровождают брадикардию и считаются значительными, включают:

• Гипотония (низкое кровяное давление)
• Грудная боль
• Сбивчивое дыхание
• Головокружение
• синкопа
• неразбериха

У некоторых людей, в особенности у выносливых спортсменов, частота сердечных сокращений в покое может быть ниже 50 ударов в минуту, и хотя это технически является брадикардией, она протекает без симптомов (бессимптомно).

Нестабильная или стабильная симптоматическая брадикардия

Эти симптомы можно разделить на две категории: гемодинамически нестабильные и гемодинамически стабильные. Гемодинамически нестабильные брадикардии относятся к тем, которые приводят к потере перфузии и сопровождаются гипотонией или симптомами, которые указывают на недостаточную перфузию мозга (головокружение, обморок и спутанность сознания). Обычно эти симптомы являются результатом брадикардии, поэтому устранение симптомов может привести к устранению брадикардии.

Боль в груди и одышка могут сопровождать либо гемодинамически стабильную, либо нестабильную брадикардию. При нестабильной брадикардии отсутствие перфузии может быть причиной боли в груди или одышки. При стабильной брадикардии другие сердечные заболевания могут приводить как к симптомам, так и к брадикардии. Некоторые системы неотложной медицинской помощи считают брадикардию стабильной, если единственными сопутствующими симптомами являются боль в груди или одышка. Другие системы считают это нестабильным. Медработники всегда должны следовать своим местным протоколам.

Атриовентрикулярная блокада (АВБ)

Некоторая брадикардия может быть результатом плохой проводимости через атриовентрикулярный (AV) узел, который передает импульс, приказывающий сердцу сокращаться, из предсердия (две верхние камеры) в желудочки (две нижние камеры). AV-узел обеспечивает небольшую паузу в проведении импульса, чтобы дать время для выжимания крови из предсердий и полного заполнения желудочков. После паузы импульс направляется вниз по пучку Его и к волокнам Пуркинье, где он заставляет желудочки сокращаться и выталкивать кровь в артерии (пульс).

Сердечные блоки (еще один термин для AVB) входят в три степени.

Первая степень АВБ просто увеличивает естественную паузу, которую должен создать AV-узел. AVB первой степени не оказывает значительного влияния на частоту сердечных сокращений, если таковые имеются. Скорость в этом случае все еще устанавливается синусовым узлом, расположенным в левом предсердии. Большинство блоков первой степени считаются безвредными.

Существует два типа АВБ второй степени:

1. Вторая степень Тип I (также известен как Wenckebach) - прогрессирующее замедление проводимости через AV-узел, пока импульс не пройдет из предсердия в желудочки. Как только это происходит, проводимость начинается быстрее, а затем постепенно снова замедляется. Если отбрасываемые импульсы случаются достаточно часто, это может снизить BPM до уровня менее 50. Например, если у пациента АВБ второй степени типа 1 и не происходит каждое третье сердцебиение, но синусовый узел посылает 70 импульсов в минуту результирующая частота пульса будет 46 в минуту.
2. Вторая степень Тип II не является прогрессивным, как Тип I, но все равно приводит к тому, что некоторые импульсы не проходят через AV-узел и пропускаются импульсы. Пропущенные удары могут происходить по шаблону или случайным образом. В любом случае, потеря достаточного количества ударов в минуту может привести к тому, что пульс будет менее 50 ударов в минуту и ​​будет рассматриваться как брадикардия.

Третий градус АВБ (также называемый полный AVB или полный блок сердца) возникает, когда импульсы вообще не проходят через AV-узел. В этом случае предсердия будут биться в барабан синусового узла, но желудочки будут делать свое дело. Желудочки, не имеющие более быстрого кардиостимулятора, будут биться где-то между 20-40 ударов в минуту, достаточно медленно, чтобы считаться брадикардией. Несмотря на то, что он называется полным блоком, во время AVB третьей степени все еще может быть некоторая проводимость через AV-узел.

Если проводимость слишком медленная, желудочки не будут ждать, чтобы увидеть, проходит ли что-нибудь, и будут вести себя так же, как если бы проводимость была полностью заблокирована.Этот нюанс очень важен при обсуждении вопроса о том, стоит ли вообще пробовать атропин для полной блокады сердца.

Лечение симптоматической брадикардии

Устойчивая брадикардия решается путем лечения основной причины брадикардии. Если это связано с острым инфарктом миокарда (ОИМ), лечение ОИМ должно оказать положительное влияние на брадикардию. Если это связано с медикаментозным лечением, должно помочь удаление или корректировка лекарства.

Нестабильная брадикардия должна лечиться напрямую. При отсутствии лечения гемодинамически нестабильная брадикардия может выйти из-под контроля - отсутствие перфузии может дополнительно повлиять на сердечный кровоток. Снижение перфузии в головном мозге может привести к инсультам, головокружению или спутанности сознания.

Существует три способа лечения нестабильной симптоматической брадикардии: повышение артериального давления (и, следовательно, перфузии) путем увеличения объема жидкости в сердечно-сосудистой системе, сужение периферических кровеносных сосудов для подталкивания крови к жизненно важным органам или увеличение частоты сердечных сокращений. Наиболее успешное лечение использует комбинацию всех трех.

Введение болюса внутривенной жидкости может помочь повысить кровяное давление и улучшить перфузию. Симпатомиметические препараты, такие как дофамин, могут помочь отвести кровь от периферии и сфокусировать давление на ядро, особенно мозг и сердце. Симпатомиметические препараты также могут помочь увеличить частоту сердечных сокращений, что является самым прямым возможным лечением. В большинстве случаев значительное увеличение частоты сердечных сокращений будет происходить только от введения атропина сульфата или от терапевтической стимуляции.

А теперь дебаты.

Атропин или чрескожная стимуляция

Американская кардиологическая ассоциация рекомендует атропин сульфат в качестве первой линии лечения симптоматической брадикардии, независимо от того, вызвана ли она AVB или нет. Вот тут-то и возникает нюанс полных сердечных блоков. Обычно считается, что хотя атропин улучшает проводимость через AV-узел, он ничего не сделает для истинной полной сердечной блокады.

Примерно в то время, когда чрескожная кардиостимуляция (способность временно применять электрический кардиостимулятор снаружи, используя клейкие пластыри на груди и / или спине) стала доступной для медработников в полевых условиях, использование атропина стало оспариваемым. Есть несколько причин. Наиболее распространенной причиной является то, что атропин увеличивает потребление кислорода в сердечной мышце, что может ухудшить ОИМ. Вторая наиболее распространенная причина заключается в том, что атропин не влияет на полные блоки сердца.

Однако ни одна из этих причин не выдерживает проверки. Нет опубликованных данных о том, что атропин при симптоматической брадикардии ухудшает инфаркт миокарда. Кроме того, полный AVB является чрезвычайно редким состоянием, которое относительно легко идентифицировать с помощью ЭКГ. Даже если AVB третьей степени неверно идентифицирован или неясен и вводится атропин, в худшем случае изменения сердечного ритма не произойдет, а в лучшем случае произойдет некоторое улучшение.

Нежелание использовать атропин усугубляется убеждением, что чрескожная стимуляция легко применяется в догоспитальном периоде и что это доброкачественное лечение с небольшим количеством побочных эффектов. На практике ПТС часто неправильно применяют фельдшеры, и пациенты не всегда имеют положительные результаты, даже если фельдшер полагает, что кардиостимулятор «захватывает» (что приводит к сокращению желудочков и импульсу для каждого импульса, возникающего при стимуляции). Использование TCP - это навык с высокой остротой и низкой частотой, имеющий значительный потенциал для неправильного применения.

Итог: медицина до Эдисона

В тяжелом мнемоническом поле неотложной медицинской помощи эти дебаты часто сводятся к тому, использовать ли Эдисона (электричество) или лекарства (атропин) для лечения нестабильной брадикардии. Аналогичное обсуждение - без обсуждения - существует вопрос, использовать ли Эдисона или лекарство от нестабильной тахикардии.

Лучше всего помнить о том, чтобы следовать Американской кардиологической ассоциации и попробовать атропин. Факты свидетельствуют о том, что это не повредит пациенту. Если атропин собирается работать, он обычно работает в течение минуты после администрации. Если две дозы и две минуты спустя атропин не помог, то пришло время перейти к TCP.

• Поделиться
• кувырок
• Эл. адрес
• Текст

Была ли эта страница полезной? Спасибо за ваш отзыв! Какие у вас проблемы? Источники статьи

• Брейди В.Дж., Харриган Р.А. Диагностика и лечение брадикардии и атриовентрикулярной блокады, связанной с острой коронарной ишемией. Emerg Med Clin North Am, 2001 май; 19 (2): 371-84, XI-XII. Обзор.
• Брейди В.Дж., Сварт Дж., ДеБенке Диджей, Ма О.Дж., Aufderheide TP. Эффективность атропина в лечении гемодинамически нестабильной брадикардии и атриовентрикулярной блокады: соображения догоспитального и неотложного состояния. реанимирование, 1999 июнь; 41 (1): 47-55.
• Моррисон Л.Дж., Лонг Дж., Вермейлен М., Шварц Б., Савадски Б., Фрэнк Дж., Кэмерон Б., Берджесс Р., Шилд Д., Бэгли П., Мауш В., Брюер Дж. Э., Дориан П. Рандомизированное контролируемое испытание осуществимости, сравнивающее безопасность и эффективность догоспитального стимуляция по сравнению с обычным лечением: «PrePACE». реанимирование, 2008 март; 76 (3): 341-9. Epub 2007 окт 22.
• Щербино Дж., Вербик П.Р., Макдональд Р.Д., Савадский Б.В., Макдональд А.С., Моррисон Л.Дж. Прегоспитальная чрескожная кардиостимуляция для симптоматической брадикардии или брадиасистолической остановки сердца: систематический обзор. реанимирование, 2006 Aug; 70 (2): 193-200. Epub 2006 30 июня. Обзор.
• Сварт Дж., Брэди В.Дж.-младший, Дебенке DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Острый инфаркт миокарда, осложненный гемодинамически нестабильной брадиаритмией: догоспитальное и ЭД лечение атропином. Am J Emerg Med, 1999 ноябрь; 17 (7): 647-52.