Разделение затрат в обзоре здравоохранения

Разделение расходов означает, что вы и ваш медицинский страховщик оплачиваете часть ваших медицинских расходов в течение года. Ваш медицинский страховщик требует, чтобы вы оплатили часть расходов на медицинское обслуживание, чтобы предотвратить чрезмерное использование медицинских услуг и контролировать страховые взносы (хотя идея 100-процентного покрытия может показаться великолепной, Скорее всего, это приведет к тому, что люди будут чаще обращаться за медицинской помощью, а страховые взносы будут стремительно расти

Разделение расходов экономит деньги вашей медицинской страховой компании двумя способами. Во-первых, вы оплачиваете часть счета; поскольку вы делите расходы со своей страховой компанией, они платят меньше. Во-вторых, поскольку вы должны оплатить часть счета, более вероятно, что вы будете обращаться за медицинской помощью только тогда, когда она вам действительно нужна.

Наиболее распространенными формами разделения расходов являются франшизы, доплаты и совместное страхование. Ежемесячные страховые взносы, которые вы платите, чтобы получить медицинскую страховку, не считаются разделением расходов. Давайте вкратце уделим минуту, чтобы понять, как работает каждый из этих типов распределения затрат:

подлежащий вычету

подлежащий вычету это сумма, которую вы должны заплатить за определенные услуги, прежде чем ваш план медицинского обслуживания начнет покрывать ваши расходы. Для большинства планов медицинского страхования франшиза применяется один раз в календарный год, хотя могут быть отдельные франшизы для медицинских расходов и расходов по рецепту.

Большинство планов медицинского страхования имеют франшизы, но они значительно различаются по размеру. В некоторых планах франшизы составляют всего 250 или 500 долларов, в то время как в других планах франшизы превышают 5000 долларов. Но в отличие от совместного страхования (обсуждается ниже), франшиза будет предопределенной суммой, а не процентом от суммы счета. ACA ограничивает общие наличные расходы по всем планам, совместимым с ACA, до не более 7350 долларов США в 2018 году (7900 долларов США в 2019 году), поэтому франшиза не может превышать эту сумму.

После того, как вы оплатите франшизу, ваш план медицинского страхования начнет собирать хотя бы часть вкладки для текущих медицинских расходов на оставшуюся часть года. Но если в ваш план медицинского обслуживания включены доплаты за такие услуги, как посещения врача или отпускаемые по рецепту лекарства, вы будете продолжать оплачивать эти доплаты до тех пор, пока не достигнете своего максимального карманного уровня за год.

Если у вас есть Original Medicare, ваша франшиза по Части A будет применяться один раз за период действия пособия, а не за год. Таким образом, вам может потребоваться заплатить более одной франшизы в конкретном году, но вы также будете защищены от необходимости платить франшизу дважды, если вы госпитализированы в конце года и все еще находитесь в больнице, когда новый год начинается.

Соплатежи

Как франшизы, доплат (также известная как доплата) - это установленная сумма, которую вы будете платить за определенные медицинские услуги. Но доплаты, как правило, намного меньше, чем франшизы. Например, план медицинского страхования может иметь франшизу в размере 1500 долларов США, но для оплаты услуг врача первичной медицинской помощи потребуется доплата в размере 35 долларов США.

В этом случае вы заплатите 35 долларов за посещение врача, а ваш план медицинского обслуживания оплатит оставшуюся часть счета врача, независимо от того, выполнили ли вы уже свою франшизу за год или нет. Обратите внимание, что в некоторых планах медицинского страхования доплаты за отпускаемые по рецепту лекарственные препараты начинают доплачивать только после того, как вычитается рецептурный сбор. В таком плане вы можете заплатить первые 500 долларов США по рецепту, а затем начать платить установленную сумму доплаты за каждый рецепт.

В целом, доплаты и франшиза применяются к различным услугам, и сумма, которую вы тратите на доплаты, не учитывается в франшизе (но все планы медицинского страхования различны, поэтому прочитайте мелкий шрифт на своем!). Но все ACA-совместимые планы учитывают сумму, которую вы тратите на доплаты, в максимальный размер плана, а франшизы также учитывают этот максимальный предел расходов.

И некоторые планы медицинского страхования имеют то, что они называют «больничной доплатой», которая может составлять 500 долларов или больше. Хотя эта сумма больше соответствует тому, что мы считаем франшизой, разница в том, что доплату можно оценивать несколько раз в году (пока вы не достигнете своего максимального значения), тогда как франшиза обычно оценивается только один раз, даже если вы госпитализированы несколько раз (как отмечалось выше, это работает иначе, если у вас есть Medicare Part A).

Сострахование

В отличие от франшиз и доплат, сострахования не конкретная сумма в долларах. Вместо этого это процент от общих затрат. Совместное страхование обычно начинает применяться после того, как вычитается франшиза, и вы будете продолжать ее оплачивать до тех пор, пока не достигнете максимального значения для своего плана. Как правило, совместное страхование не распространяется на услуги, на которые распространяется доплата.

Допустим, ваш план предусматривает франшизу в размере 1000 долларов США и совместную страховку 80/20 с максимальным лимитом наличных средств в размере 4000 долларов. Теперь давайте предположим, что у вас небольшая амбулаторная операция, которая стоит 3000 долларов. Вы заплатите первые 1000 долларов (франшиза), а также 20 процентов от оставшихся 2000 долларов. Это добавит 400 долларов к вашему счету, в результате чего общая сумма ваших операций из кармана составит 1400 долларов.Ваша страховка покроет остальные 1600 долларов (80 процентов от суммы счета, которая была выше вашей франшизы).

Теперь предположим, что в конце года у вас произошел несчастный случай, и в итоге вы получили 200 000 долларов на оплату медицинских счетов. Вы уже встретили свою франшизу, поэтому вы идете прямо к совместному страхованию. Вы заплатите 20 процентов от суммы счета, но только до тех пор, пока вы не заплатите $ 2600, Это связано с тем, что в вашем медицинском плане есть кепка из кармана в размере 4000 долларов, а вы уже потратили 1400 долларов из кармана на предыдущую операцию. Таким образом, первые 13 000 долларов из ваших счетов за восстановление после аварии будут разделены на 80/20 между вашей страховой компанией и вами (20 процентов от 13 000 долларов США составляют 2600 долларов США).

В этот момент ваш страховой полис начнет оплачивать 100 процентов ваших покрытых внутрисетевых расходов за оставшуюся часть года.

Совместное использование затрат и максимум из кармана

Поскольку разделение затрат может обойтись дорого, если у вас большие медицинские расходы, все планы медицинского страхования - если они не дедушки или бабушки - которые требуют совместного покрытия расходов, также имеют максимальный размер наличных средств, который ограничивает размер совместного покрытия расходов. Вы несете ответственность за каждый год (в данном обсуждении все цифры относятся к предельному значению расходов на оплату услуг из кармана, если вы получаете медицинское обслуживание в сети вашего медицинского страховщика; если вы выходите за пределы сети, ваш пациент из кармана максимум будет выше или в некоторых случаях неограничен).

До 2014 года не было никаких нормативных актов, регулирующих, насколько высоким может быть максимальный размер наличных средств плана медицинского страхования - на самом деле, некоторые планы вообще не ограничивали личные расходы, хотя это было относительно редко. Но Закон о доступном медицинском обслуживании изменил это, и в 2018 году новые планы медицинского страхования не могут иметь максимальный размер наличных средств, превышающий 7350 долларов США - для одного человека (этот верхний предел увеличивается до 7900 долларов США в 2019 году). Кроме того, в соответствии с правилом, вступившим в силу в 2016 году, нельзя требовать, чтобы один человек оплачивал больше наличных расходов, чем индивидуальный максимум наличных за этот год, даже если он или она покрывается по семейному плану вместо индивидуального плана.

После того, как вы заплатили достаточно франшиз, франшиз и сострахования, чтобы достичь максимума из своего кармана, ваш план медицинского страхования приостанавливает совместное участие в расходах и покрывает 100 процентов покрываемых вами медицинских счетов на оставшуюся часть года, при условии, что вы продолжать использовать внутрисетевые больницы и врачей.

Разделение затрат и Закон о доступном уходе

Закон о доступном медицинском обслуживании сделал значительную часть профилактической медицинской помощи освобожденной от разделения расходов. Это означает, что такие вещи, как возрастная маммография, скрининг холестерина и многие вакцины не подлежат франшизе, доплате или совместному страхованию.

ACA также учредила субсидию для покрытия расходов, чтобы сделать использование вашей медицинской страховки более доступным, если у вас низкий доход. Субсидия на покрытие расходов снижает сумму, которую вы платите в франшизах, доплатах и ​​совместном страховании при каждом использовании вашей страховки. Субсидии на покрытие расходов автоматически включаются в серебряные планы на бирже, если ваш доход не превышает 250 процентов от уровня бедности (для покрытия 2018 года верхний предел дохода, который может иметь право на субсидии на покрытие расходов, составляет 30 150 долларов США для одного человека и 61 500 долларов США для семьи из четырех человек).

А как насчет вещей, которые страховка не покрывает?

Фразы разделения расходов и расходов из собственного кармана иногда используются взаимозаменяемо, но люди часто используют слова «из своего кармана», чтобы описать любые медицинские расходы, которые они оплачивают сами, независимо от того, покрывается ли лечение медицинским страхованием вообще., Но если лечение не покрывается вообще, сумма, которую вы тратите, не считается разделением затрат в рамках вашего плана и не будет учитываться при определении максимального уровня вашего плана.

Например, косметические процедуры, такие как липосакция, обычно не покрываются медицинской страховкой, поэтому, если вы получаете такое лечение, вам придется заплатить за него самостоятельно. То же самое обычно относится к стоматологической помощи для взрослых, если у вас нет отдельного страхового полиса. Хотя вы можете думать об этих расходах как о «из своего кармана» (и, действительно, они выходят из вашего собственного кармана), потраченные вами деньги не учитываются в максимуме вашего карманного плана медицинского страхования, равно как и он рассмотрел разделение расходов в соответствии с вашим планом.

Поскольку распределение расходов в разных планах медицинского страхования значительно различается, вы должны убедиться, что вы понимаете детали своего плана, прежде чем вам нужно будет использовать ваше покрытие, чтобы сумма, которую вы должны заплатить за свое лечение, не изменилась. стать сюрпризом

• Поделиться
• кувырок
• Эл. адрес
• Текст

Была ли эта страница полезной? Спасибо за ваш отзыв! Какие у вас проблемы? Источники статьи

• Департамент здравоохранения и социальных служб. Закон о защите пациентов и доступной медицинской помощи; Уведомление HHS о параметрах пособия и оплаты за 2019 год. Апрель 2018 года.
• Департамент здравоохранения и социальных служб. Закон о защите пациентов и доступной медицинской помощи; HHS Уведомление о преимуществах и параметрах оплаты на 2018 год; Поправки к специальным периодам регистрации и Программе, ориентированной на потребителя и ориентированной на план. 22 декабря 2016 г.
• Medicare.gov. Стоимость Medicare 2018 с первого взгляда.
• Фонд семьи Кайзер. Пособия по охране здоровья работодателя, сводка результатов 2017 года. Сентябрь 2017
• Семьи США. Федеральные руководящие принципы по бедности.