Простые шаги для обжалования отказа в медицинской необходимости

Есть много причин для страховых перевозчиков, чтобы отказать в страховой претензии. Причины отказа в выплате пособий и сложности разрешения проблемы могут различаться у разных плательщиков, но прежде чем предпринимать какие-либо дальнейшие действия, необходимо знать, ПОЧЕМУ было отказано в удовлетворении требования.

Причины отказа в страховании

Одной из наиболее распространенных причин отказа в страховании является неверная информация. Перестановка букв или цифр - простая и очень человеческая ошибка. Тем не менее, это может вызвать большое разочарование и задержку как для офиса, так и для пациента, поэтому внимание к деталям имеет первостепенное значение для вашей команды кодирования, выставления счетов и медицинской документации.

Подача правильной заявки на неподходящего пациента и наоборот является неудачным, но довольно распространенным явлением. Чем интенсивнее практика, тем больше возможностей для ошибок, но, опять же, тщательная и детально ориентированная команда или система сдержек и противовесов будут в значительной степени устранять подобные ошибки.

Ваш медицинский кабинет может избежать отказов за простые ошибки, задавая следующие вопросы: Правильна ли личная информация пациента? Являются ли идентификационные номера, номера групп, номера политик и любые другие идентификаторы правильными и полными? Правильный ли идентификационный номер врача? Выполнение некоторых из этих предметов может сэкономить много времени и ухудшить позже.

Другой распространенной ошибкой является неполное кодирование, процедура, информация о диагностике или лечении или неправильное использование модификаторов. Обязательно используйте самые современные доступные коды. Кроме того, и, возможно, самая простая ошибка, которую следует избегать, это подтверждение льгот. Перед любой процедурой, лечением или визитом необходимо проверить страховые льготы пациента. Пациент все еще застрахован компанией-рекордсменом? Каковы преимущества? Требуется ли предварительная сертификация или предварительное разрешение? Какие временные ориентиры для диагностики и лечения? Есть ли ранее существующее предложение и что исключено из него? Кроме того, сначала вы выставили счет первичному плательщику пациента? Есть ли вторичная страховка? Это травма, которая является результатом автомобильной или связанной с работой аварии и как таковая в судебных процессах?

Это простые вопросы и относительно легко ответить. Хотя это может занять некоторое время в ожидании, время ожидания в ожидании или звонки другим операторам и отделам по-прежнему намного дешевле, чем отказ в предъявлении обвинений и столкновение с подачей апелляции.

Обжалование отказа в медицинской необходимости

Другая более неприятная возможность состоит в том, что в иске будет отказано как «не удовлетворяющий медицинские потребности». В этом случае, как и в предыдущих примерах, особенности отказа имеют первостепенное значение. Если вы уверены в конкретных причинах отказа, вы можете предпринять пять простых шагов для обжалования отказа в медицинской помощи.

1. Во-первых, убедитесь, что вся информация верна и понятна.
2. Получите конкретную информацию о плане, связанную с этим диагнозом, планом лечения или процедурой.
3. Ознакомьтесь с процессом подачи апелляции по конкретной страховке или плательщику, которому вы подаете апелляцию.
4. Проверьте обновленные руководящие принципы медицинской необходимости в соответствии с политикой плательщика.
5. Будьте готовы доказать с помощью документации причину (ы) того, что эта процедура должна считаться необходимой по медицинским показаниям с помощью тематических исследований, научных данных и общепринятой практики для вашей специальности и региона.

Хотя отказ вызывает разочарование у врача, клиники, персонала или учреждения, помните, что это особенно неприятно для пациента. Поддержание контакта с пациентом в отношении хода искового заявления очень помогает в успокоении нервов и сдерживает недовольство. Руководитель уровня преобладает во всех вопросах, касающихся страховых компаний и их полисов. Зная специфику претензии, своевременное и последовательное отслеживание показывает плательщику, что вы привержены положительному урегулированию претензии для вашего офиса и вашего пациента. Слово для мудрых - «документация». Всегда документируйте, с кем вы говорили, дату, время, их заголовок и результат разговора.