Как удовлетворить требования медицинской необходимости

Удовлетворение требований медицинской необходимости имеет важное значение для финансового успеха медицинского кабинета. Термин «медицинская необходимость» получил большое внимание в эпоху реформы здравоохранения. В то время как нет единого агентства или руководящего органа в отношении значения и применения этого очень важного слова, стандартное и общепринятое значение таково;

В частности, относящиеся к услугам, методам лечения, предметам или связанным с ними видам деятельности, которые необходимы и уместны на основании медицинских данных и стандартов медицинской помощи для диагностики и / или лечения заболеваний или травм или; лечение, услуги или действия, которые улучшат здоровье пациента или его отсутствие повредит пациенту.

Определение медицинской необходимости

Каждый плательщик может иметь свое собственное определение медицинской необходимости, основанное на вышеуказанном стандартном определении. Этими плательщиками являются любые лица, кроме пациента, которые финансируют или возмещают поставщику медицинских услуг для пациента, в том числе; страховые компании, сторонние плательщики или медицинские спонсоры, такие как профсоюз или работодатель. Пациент обязан знать подробности определения своего страхового перевозчика или другого плательщика, и каждый поставщик, принимающий страховку, обязан знать особенности своего договора с отдельной страховой компанией или плательщиком.

Медицинская необходимость основана на «доказательных клинических стандартах медицинской помощи». Это означает, что есть доказательства в поддержку курса лечения, основанного на ряде симптомов или других диагностических результатах. Стандарты оказания медицинской помощи, основанные на фактических данных, также содержат набор стандартов для каждой диагностической процедуры, каждой медицинской или психиатрической процедуры, каждой терапии, а также длительности и количества любой из них.

Документирование медицинской необходимости

Врач должен быть внимательным в своих заметках и объяснениях, чтобы предоставить медицинским рецензентам плательщика достаточно данных, чтобы определить необходимость диагноза, набора тестов, лечения или терапии. Медицинская команда транскрипции и медицинской документации должна быть в равной степени внимательна к деталям, чтобы обеспечить своевременную передачу всей правильной информации. Все эти лица работают вместе с плательщиком, чтобы обеспечить быструю и точную оплату оказанных услуг.

Есть моменты, когда медицинская необходимость очевидна, например, чрезвычайные ситуации. Когда пациент прибывает в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи с болями в груди, одышкой и потерей сознания, никто не останавливается, чтобы подумать, будет ли оплачивать счет страховщик, потому что разумный и обычный курс лечения в этой ситуации предоставлять немедленные, всесторонние медицинские услуги, облегчать симптомы и определять причину этих симптомов.Не все случаи медицинской необходимости настолько очевидны, и в связи с этим некоторые претензии могут быть отклонены.

Как избежать отказа в удовлетворении претензий из-за отсутствия медицинской необходимости

Когда в иске отказано по медицинским показаниям, это может быть связано с рядом факторов.

1. Была ли вся медицинская информация надлежащим образом и своевременно передана в медицинскую карту пациента?
2. Были ли демографические данные пациента и другие соответствующие данные включены в медицинскую карту и корректны ли они для пациента, такие как идентификационные номера, номера групп, дата рождения?
3. Получены ли необходимые предварительные разрешения, пресертификации и направления и точно ли они документированы в истории болезни пациента?
4. Все ли диагностические коды и коды процедур обновлены и правильно записаны в истории болезни пациента на основании клинической информации, документированной во время визита пациента?
5. Это проверка, стандартная процедура или есть смягчающие обстоятельства, которые требуют дальнейшего объяснения?
6. Были ли менее обширные курсы лечения рассмотрены или предприняты без успеха?

Простые ошибки могут быть причиной отказа или задержки платежа. Важно правильно документировать медицинскую карту, чтобы не допустить нарушения качества обслуживания пациентов и целостности доходов для медицинского кабинета.