Каков риск заражения ВИЧ в парах со смешанным статусом?

Клинические исследования показали, что антиретровирусная терапия (АРТ) может значительно снизить риск заражения ВИЧ-инфекцией в парах со смешанным статусом (серодискордант), где один партнер ВИЧ-позитивен, а другой ВИЧ-негативен.

Стратегии включают снижение инфекционности ВИЧ-инфицированного партнера путем обеспечения устойчивой неопределяемой вирусной нагрузки (часто называемой лечением как профилактика или TasP), а также ежедневное использование антиретровирусных таблеток для снижения восприимчивости к ВИЧ у неинфицированного партнера. (известный как профилактика перед воздействием, или PrEP).

Ключевыми также считаются инструменты, не требующие АРТ, такие как презервативы и добровольное обрезание мужчин (известно, что они снижают риск заражения ВИЧ у неинфицированных мужчин). В то время как ранние исследования показали, что преимущества АРТ могут быть велики в парах со смешанным статусом - с помощью TasP, снижающей риск заражения ВИЧ на 96 процентов, и PrEP, снижающим риск на целых 75 процентов, - некоторые задаются вопросом, сохранятся ли эти цифры в обстановка в реальном мире.

Секс без презерватива и риск заражения ВИЧ

На конференции 2014 года по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI) в Бостоне исследователи, проводившие продолжающееся исследование PARTNER, показали, что среди 767 пар со смешанным статусом, использующих только TasP, не было ни одной инфекции, несмотря на более чем 44 000 половых актов без презервативов. В исследование были включены как гетеросексуальные, так и однополые пары, которые сообщили о в среднем от 37 до 43 половых актов без презервативов в год.

Однако даже по собственному признанию исследователей цифры немного хитры. Исходя из ряда факторов с высокой степенью вариабельности, включая типы половых актов и то, произошло ли эякуляция или нет, доверительный интервал (используемый для измерения достоверности оценок) составил 96 процентов.

Это соответствует предполагаемому 4-процентному риску заражения, а не 0 процентам, которые некоторые могут себе позволить. Для тех, кто занимается анальным сексом, предполагаемый риск увеличился до 10 процентов. Последующие исследования поставили еще большие сомнения в том, насколько хорошо эти инструменты профилактики могут снизить риск заражения в более долгосрочной перспективе.

Вариации в риске между гетеросексуальными и гомосексуальными парами

В исследовании, проведенном Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), ученые проанализировали текущие данные об эффективности TasP, PrEP и презервативов в серодискордантных гетеросексуальных и однополых парах. Цель исследования состояла не в том, чтобы предсказать фактический риск передачи в условиях «реального мира», а в том, чтобы продемонстрировать, как риск накапливается с течением времени, а именно после одного и 10-летнего периода.

Исходя из числа потенциально смешанных факторов, вероятность заражения среди пар со смешанным статусом, использующих АРТ, по оценкам, составляет два процента для гетеросексуалов и удивительные 25 процентов для однополых пар. Результаты были основаны на ряде оценочных допущений, в том числе:

• Снижение риска использования презервативов на 80 процентов
• Снижение риска на 96%, когда ВИЧ-инфицированные партнеры получают АРТ / TasP
• 73% снижение риска для неинфицированных гетеросексуальных партнеров по PrEP
• Снижение риска на 44% для неинфицированных партнеров-геев в рамках PrEP
• Снижение риска на 54% для неинфицированного гетеросексуального партнера мужского пола, который был обрезан
• 73-процентное снижение риска для неинфицированного, обрезанного партнера-гея, который является исключительно инсертивным («топ») во время анального секса
• В среднем шесть проникающих половых актов в месяц

Важно отметить, что различия в показателях между гетеросексуальными и однополыми парами ограничиваются не только большей вероятностью заражения при анальном сексе, но и текущими исследованиями, которые предполагают более низкие показатели PrEP среди однополых пар.Исследователи допускают, что более высокие показатели поглощения PrEP и / или улучшенные данные о приверженности могут улучшить эти оценки.

Кроме того, ряд недавних исследований убедительно показали, что временное использование PrEP у МСМ может иметь такое же защитное преимущество, как и ежедневное использование PrEP. Если такие результаты могут быть подтверждены, как многие ожидают, влияние на эффективность PrEP в парах МСМ будет значительно усилено.

Краткосрочные и долгосрочные факторы риска

Далее исследователи продемонстрировали, что пары, использующие только один метод профилактики, имели гораздо больший риск заражения, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Среди их выводов:

• На основании текущих данных о непротиворечивости, однополые пары, которые полагались исключительно на презервативы, имели риск заражения ВИЧ в течение одного года 13% и 76% за 10 лет. В отличие от этого, гетеросексуальные мужчины имели 1 и 11 процентов риска соответственно.
• Гей-пары, которые полагались исключительно на TasP, имели риск 3% в течение одного года и риск 25% в течение 10 лет. Для сравнения, гетеросексуальные пары имели риск 0,2% и 2% соответственно.
• Среди однополых пар, которые сочетали в себе TasP, PrEP и обрезание, постоянно использовали презервативы и не принимали аномального секса для незараженного партнера, риск заражения ВИЧ снизился до 0,1 процента в течение одного года и 1 процента в течение 10 лет.
• Точно так же, капли наблюдались у гетеросексуальных пар, которые сочетали TasP, PrEP, обрезание и постоянное использование презервативов. Для мужчин риск в течение одного года составлял 0,1 процента, а в течение 10 лет - 1 процент. Риск среди женщин был еще ниже - 0,05% и 0,5% соответственно.

Эти результаты были частично поддержаны анализом, проведенным в 2014 году Университетом Сорбонны в Париже, в котором были проанализированы данные шести различных исследований об использовании TasP среди гетеросексуальных пар со смешанным статусом. Пары, включенные в исследование, имели половые сношения от трех до 12 раз в месяц, при этом 80% постоянное использование презервативов.

Исследователи пришли к выводу, что имеющиеся данные не подтверждают предположение, что АРТ может снизить риск ВИЧ до нуля. Вместо этого, их анализ определяет, что, хотя риск заражения чрезвычайно низок в течение первых двух лет, этот риск может возрасти до 1 процента через 18 месяцев. В исследовании не оценивалась долговременная эффективность АРТ у серодискордантных пар геев.