Рецидив рака простаты после операции

Что самое страшное в раке? Для многих это шанс, что рак может вернуться после операции. При большинстве распространенных видов рака - например, толстой кишки, молочной железы, головного мозга, меланомы или легкого - эти рецидивы почти всегда приводят к летальному исходу. Рак предстательной железы, однако, отличается. Возможно, вам трудно в это поверить, но мужчины с рецидивом заболевания чаще умирают от старости, чем от рака простаты.

Рак простаты отличается

Почему рецидив рака простаты так отличается? Некоторые причины. Во-первых, он растет и распространяется гораздо медленнее, чем другие виды рака. Во-вторых, лекарства, которые инактивируют тестостерон (гормональная блокада), являются чрезвычайно эффективными. Мужчины приходят в ремиссию в среднем на 10 лет! Но что делает рак простаты наиболее уникальным, так это особый тип белка, вырабатываемый в предстательной железе, называемый простат-специфическим антигеном, иначе известный как PSA.

PSA удивительно

Несмотря на то, что измерение количества PSA в крови у человека для выявления рака было поставлено под сомнение, PSA является золотым стандартом для выявления рецидивов заболевания. На самом деле, другие виды рака не имеют ничего, что даже приближается к точности PSA. PSA обнаруживает микроскопический рак. К сожалению, другие виды рака могут быть обнаружены только при сканировании, после того как рецидивирующие опухоли станут достаточно большими, чтобы их можно было увидеть невооруженным глазом. Чтобы опухоли можно было визуализировать при сканировании, они должны иметь диаметр более половины дюйма и содержать как минимум один миллиард раковые клетки. Анализ крови на ПСА, с другой стороны, выявляет рецидивы только с 100 000 клеток.

Время удвоения PSA точнее, чем счет Глисона

Обнаружение рецидива с PSA на самой ранней стадии создает возможность определить серьезность рецидива. При повторном последовательном тестировании PSA, скажем, с ежемесячным забором крови, скорость увеличения PSA может быть точно определена. Как быстро удваивается PSA, выявляется степень рецидива. Эта информация очень важна, потому что рецидивы низкой степени тяжести трактуются совершенно иначе, чем рецидивы высокой степени тяжести.

Большинство людей знакомы с системой оценок Глисона, самой популярной методикой оценки рака в недавно диагностированный мужчины, то есть предшествующий рецидивировать. С системой Глисона раковые клетки оцениваются специальным врачом, называемым патологом.Патологоанатом рассматривает образец биопсии под микроскопом и назначает оценку раку. Система Глисона является наиболее мощным прогностическим показателем для классификации вновь диагностированного рака простаты и играет очень важную роль в определении оптимального лечения для вновь диагностированных мужчин. Однако в рецидивирующей Рак простаты, время удвоения PSA легко превосходит точность оценки Глисона. Знание скорости роста рака является наиболее точным способом оценки агрессивности рака, и, к счастью, PSA определяет это с беспрецедентной точностью.

Как только время удвоения PSA выявляет серьезность рецидива, реализуется стратегия лечения. Лечение сильно варьируется в зависимости от степени рецидива, поэтому оптимальный тип лечения для каждой степени рецидива обсуждается ниже.

Рецидив низкого качества

Для наглядности можно описать три различных степени рецидивов: низкий, средний и высокий. Знание степени рецидива является основой для выбора лечения. Например, некоторые рецидивы настолько незначительны, что никакого лечения не требуется. Это происходит, когда PSA требуется более года, чтобы удвоить. Когда время удвоения является таким медленным, лучшим подходом является прекращение лечения и продолжение мониторинга PSA каждые три-шесть месяцев. Многие из этих пациентов остаются без лечения бесконечно.

Рецидив среднего уровня

Когда у мужчин время удвоения PSA несколько более резкое, скажем, в диапазоне от 6 до 12 месяцев, они обычно будут кандидатами на какую-либо форму терапии. Исторически сложилось так, что лечение состояло из слепого выстрела излучения в область тела, где находилась предстательная железа до ее удаления. Область, которая нацелена, называется ямка простаты. Иногда радиация, используемая таким образом, будет целительной. Исследования показывают, что скорости отверждения лучше всего, если излучение инициируется до того, как PSA поднимется выше 0,5. Как и многие другие виды лечения рака, чем раньше начинается лечение, тем лучше оно работает.

Гормональная терапия

Если радиация не удалась, гормональная терапия является следующей линией защиты. Наиболее распространенным подходом является выбор агента из длинного списка активных гормональных агентов с более или менее равной эффективностью - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon или Zoladex. Эти инъекционные препараты обычно применяются в качестве резервного, если радиация не может контролировать рост уровня ПСА. Клеткам рака простаты требуется тестостерон, чтобы выжить, и эти лекарства работают, снижая уровень тестостерона. Лишение раковых клеток тестостерона приводит к их смерти. Гормональная блокада вызывает устойчивый противораковый эффект, который сохраняется в среднем в течение 10 лет, при условии, что лечение начинают рано, то есть до появления метастазов в кости. Продолжительность борьбы с болезнью намного короче, если рак предстательной железы может прогрессировать в кости до начала лечения.

Прерывистая терапия

Чтобы уменьшить побочные эффекты от низкого уровня тестостерона, часто рекомендуются периодические лечебные отпуска. Обычный подход заключается в приеме Лупрона в течение шести-восьми месяцев, а затем в отпуск. Обычно ПСА снижается до менее чем 0,1 в течение шести месяцев после начала терапии. После того, как лечение прекращено, и его эффекты стираются, тестостерон медленно восстанавливается, и PSA начинает повышаться. Второй цикл Lupron начинается, когда PSA поднимается до заданного порога, скажем, от трех до шести. Исследования доказывают, что этот прерывистый подход эффективно контролирует рак так же, как если бы Лупрон давали постоянно.

Более мягкий тип гормональной терапии

Иногда более мягкие, оральные формы гормональной терапии, такие как Casodex (бикалутамид), с или без Avodart (дутестерид), могут заменить Lupron, чтобы уменьшить побочные эффекты. Этот тип подхода может быть предпочтительным, например, у пациентов старшего возраста или слабых. Наиболее распространенные побочные эффекты, связанные со стандартными инъекционными типами гормональной терапии - усталость, слабость и увеличение веса - имеют тенденцию быть менее серьезными. Тем не менее, есть один побочный эффект, который чаще встречается у Casodex - рост груди. Этой проблеме, однако, можно противодействовать с помощью таблетки, блокирующей эстроген, называемой Фемара. В качестве альтернативы, умеренная доза облучения, вводимая в область груди перед началом применения Касодекса, обычно предотвращает увеличение груди.

Лечение Рецидива Высокого Ранга

Мужчины, живущие с рецидивирующим раком предстательной железы, у которых время удвоения ПСА составляет менее шести месяцев, сталкиваются с более сложной ситуацией. Если заболевание не контролируется с помощью эффективной терапии, рак может быстро распространиться и стать опасным для жизни. Здесь наиболее разумным терапевтическим подходом является принятие агрессивного плана, который основывается на комбинации лечения, проводимого одновременно, или многомодальном подходе. Оставшаяся часть этой статьи будет посвящена лечению рецидивов.

Современное сканирование

Первым шагом является использование оптимальной технологии сканирования, чтобы определить, где в организме находится рак. В настоящее время наилучшими из доступных сканирований лимфатических узлов (лимфатические узлы обычно являются первым местом метастазов) являются C¹¹ Ацетат или С¹¹ Холин ПЭТ сканирует. К сожалению, в Соединенных Штатах эти сканы доступны только в Phoenix Molecular или в клинике Mayo. В последнее время новый тип ПЭТ-сканирования под названием Axumin стал более доступным. Исследования, сравнивающие относительную точность Axumin с C¹¹ ПЭТ в процессе. Другой, более новый тип сканирования ПЭТ, называется Галлий⁶⁸ PSMA сейчас вступает в клинические испытания в различных центрах по всему США.

Помимо лимфатических узлов, прогрессирующий рак предстательной железы часто распространяется на кости. Важность точного сканирования для выявления ранних заболеваний невозможно переоценить.В последнее время технология сканирования кости была значительно улучшена с использованием нового F¹⁸ ПЭТ технологии. По возможности, F¹⁸ Следует использовать ПЭТ-сканирование костей, а не старый технициум⁹⁹ методология. ПЭТ-сканирование на предмет рака простаты - революционная новая разработка, позволяющая врачам применять потенциально лечебное излучение гораздо более разумным способом.

Радиация Плюс Лупрон Плюс Касодекс

После того, как степень заболевания была определена с помощью точного сканирования, предполагая, что количество метастазов относительно ограничено (скажем, не более пяти), первым шагом для начала лечения с помощью Lupron плюс Casodex с планом продолжения его как минимум год. Как правило, через пару месяцев после запуска Люпрона облучение вводят в известные метастатические участки (те, которые были обнаружены при сканировании) вместе с дальнейшей «слепой» лучевой терапией в области простаты и «нормальных» тазовых лимфатических узлов. Эти участки тела лечатся, потому что они являются наиболее распространенным местом для микроскопических заболеваний, и даже современные сканирования ПЭТ могут не обнаружить рак.

Микроскопическое заболевание вне поля излучения

Исследования ясно показывают, что когда излучение направлено на известен В местах заболеваний, как правило, достигается стерилизация рака на этих участках. Таким образом, неудачи лечения обычно связаны с небольшим количеством микроскопических заболеваний в Другой части тела, которые не были обнаружены, несмотря на лучшую доступную технологию сканирования. Поэтому, когда имеешь дело с этими более опасными типами рака простаты, которые имеют очень быстрое время удвоения, использование агрессивной стратегии, которая использует системные лекарства, которые обладают противораковой активностью по всему телу, имеет большой смысл. Как уже отмечалось выше, противоопухолевая терапия наиболее эффективна при начале лечения на более ранней стадии, тогда как заболевание все еще остается микроскопическим.

Несколько лекарств для искоренения микроскопических заболеваний

Поскольку Lupron и Casodex могут быть такими неотъемлемыми игроками в терапевтической игре, некоторые могут задаться вопросом, существуют ли другие виды эффективных противоопухолевых методов лечения. Когда вопрос сформулирован таким образом, на ум сразу приходят два препарата, Zytiga и Xtandi. Эти мощные агенты продемонстрировали противоопухолевую эффективность даже при лечении мужчин, у которых рак развил устойчивость к Lupron! Учитывая, что они являются удобными оральными средствами с управляемым профилем побочных эффектов, логично рассмотреть возможность замены Zytiga или Xtandi на Casodex.

Как насчет химиотерапии?

В дополнение к использованию комбинации лекарств, как это было описано в предыдущем параграфе, в отчетах также указывается, что добавление химиотерапия с лекарством под названием Таксотер имеет потенциал для дальнейшего улучшения выживаемости. Хотя такие выводы являются предварительными, исследования по оценке комбинации Таксотера с Xtandi или Zytiga показывают, что такой подход может быть осуществимым.

Заключение

Мужчины, у которых рак простаты рецидивирует после операции, не могут использовать универсальный подход к лечению. Когда время удвоения PSA очень медленное, за мужчинами можно спокойно наблюдать. Когда время удвоения PSA несколько быстрее, радиация, Lupron или оба могут эффективно предотвратить прогрессирование заболевания в течение более чем десятилетия. Мужчины с агрессивными рецидивами, сигнализирующими об очень коротком времени удвоения ПСА, должны строго рассмотреть возможность быстрого начала комбинированной терапии.