Хирургия рака предстательной железы

Анатомическое расположение предстательной железы, расположенное в миллиметрах от мочевого пузыря и прямой кишки, означает, что урологи просто не могут разрезать широкий край вокруг железы. Нарезка в мочевой пузырь или прямую кишку не вариант. К сожалению, если рак пациента растет через капсулу, а не рассекает рак, хирург будет вынужден сократить через рак при попытке удалить железу. Когда это происходит, это называется «положительная маржа».

Оставить рак позади, безусловно, неудача. В конце концов, если рак не может быть полностью удален, зачем делать операцию? Реальность такова, что до операции всегда существует неопределенность в отношении степени рака. Во время операции микроскопическое заболевание, которое находится вне предстательной железы, невидимо невооруженным глазом. Помните, искусство хирургического удаления простаты было разработано в предыдущую эпоху, когда все виды рака были восприняты как опасные для жизни, и хирургическое вмешательство было единственным доступным вариантом. Тогда радиационные технологии явно уступали. Показатели излечения были намного ниже при облучении, а токсические побочные эффекты были хуже

Современная визуализация с 3Т многопараметрической МРТ, выполненной до операции, хотя и не идеальна, но может значительно улучшить планирование операции. К сожалению, лишь немногие из 70 000 мужчин, подвергающихся хирургическому вмешательству каждый год, получают выгоду от сканирования перед хирургическим планированием до проведения операции. Надеюсь, эта политика изменится.

Из-за анатомических обстоятельств, описанных выше, рак в среднем остается в организме пациента где-то от 10 до 50 процентов времени. Положительный запас в первую очередь привлекает внимание пациента через несколько дней после операции. После удаления простата в лаборатории анализируется специализированным врачом, который называется патолог.Сначала предстательную железу готовят к микроскопической оценке, опуская ее во флакон с чернилами, чтобы покрыть весь наружный слой железы. Затем железу нарезают горизонтально на тонкие участки, при этом особое внимание следует уделить той области железы, где находится рак. Патолог уделяет особое внимание краю железы, просматривая его под микроскопом. Если опухоль наблюдается «задирает» область, покрытую чернилами, это означает, что скальпель хирурга прорезает опухоль во время операции, оставляя опухоль в теле пациента.

Наличие положительной маржи может быть более или менее серьезным в зависимости от балла Глисона и степени положительной маржи. По всем показателям средний риск будущего рецидива рака у мужчин с положительным краем составляет около 50 процентов. Однако, когда показатель Глисона выше или если положительные поля значительны, риск будущего рецидива может приближаться к 100 процентам.

Дальнейшее лечение, когда поля положительны

Решение о дальнейшем лечении после операции, когда поля положительны, может быть сложной задачей. Один из вариантов - просто наблюдать за ситуацией при тщательном мониторинге уровня PSA. Этот подход более привлекателен, когда показатель Глисона ниже, и присутствуют менее широкие положительные поля. Мужчины, которые остаются в состоянии ремиссии, могут полностью избежать побочных эффектов лечения, связанных с облучением. Кроме того, в эту эпоху быстрого развития технологий мужчины, которые подвергаются отсроченному лечению в течение растущих лет PSA в будущем, могут стать дедушкой в ​​эпоху улучшенной терапии, которая является менее токсичной и более эффективной.

Для мужчин, которые решили проводить наблюдение, мониторинг PSA должен проводиться с использованием сверхчувствительной технологии. Затем, если уровень PSA повышается, лечение можно начинать на очень ранней стадии, когда уровень PSA все еще меньше 0,1. Показатели эффективности лечения, безусловно, являются лучшими, когда лечение начинается с более низкого уровня ПСА.

Когда хирургические поля положительны, некоторые исследования показывают, что немедленное облучение ямки простаты снизит частоту рецидивов и может немного улучшить десятилетнюю выживаемость. Однако, поскольку только у 50% мужчин случится рецидив, разумной альтернативой может быть ожидание доказательства повышения уровня ПСА перед началом облучения. Как правило, процесс мониторинга состоит из проверки ВАБ каждые 3 месяца. Излучение инициируется, если PSA поднимается выше 0,1 или 0,2.

Лучевая терапия является наиболее распространенным методом лечения местного рецидива после операции. Хотя облучение часто является эффективным, необходимо учитывать возможность микроскопических метастазов вне ямки предстательной железы в другой области тела. Облучение только в ямку не будет излечивающим, если болезнь распространилась. К сожалению, окончательное решение о наличии или отсутствии микроскопических метастазов никогда не может быть достоверным. Ни одна технология не обнаруживает микроскопические заболевания со 100-процентной точностью.

Опытные специалисты на своем опыте выяснили, что микроскопические метастазы чаще встречаются при высоком балле по Глисону и при более высоких положительных полях хирургического вмешательства. В этих ситуациях поле излучения, вероятно, следует расширить, чтобы охватить лимфатические узлы. Также рекомендуется гормональная терапия с помощью Lupron.

Несколько положительных полей

Мониторинг рака простаты без немедленного лечения не подходит для мужчин с множественными положительными краями. Многократные поля обычно означают, что исходный рак был большим и высоким. Программа мониторинга в этой ситуации неуместна, потому что агрессивные раковые заболевания почти всегда будут повторяться в какой-то момент. Отсрочка лечения просто дает больше времени для роста и распространения рака.

Мужчинам с множественными положительными краями после операции следует применять комплексный подход к лечению, который включает лучевую терапию, гормональную терапию и, возможно, даже химиотерапию. В основном, пришло время предпринять агрессивные, окончательные усилия, чтобы вылечить болезнь. Существуют значительные различия между экспертами в отношении точного протокола, который следует рекомендовать. Тем не менее, в целом, программы лечения, как правило, имитируют способ лечения недавно диагностированного заболевания высокого риска (см. Ниже). Исследовательские программы также изучают возможность добавления более мощных гормональных препаратов, таких как Xtandi или Zytiga, или добавление 4-6 циклов химиотерапии с Taxotere, чтобы увидеть, можно ли улучшить показатели излечения.

Перед началом лечения рекомендуется подождать несколько месяцев после операции. Это обеспечивает некоторое время заживления и, надеюсь, позволит восстановить контроль над мочеиспусканием до начала лечения. Дальнейшая задержка в надежде на возобновление эректильной функции, процесс, который может занять до двух лет, обычно не является разумным. Предполагая, что не было никаких непредвиденных осложнений, гормональная терапия с Lupron и Casodex начата и продолжается в течение 12-18 месяцев. Консультация с опытным лучевым терапевтом, который имеет опыт лечения тазовых лимфатических узлов, также получена.

Обычный совет для мужчин с множественными положительными краями - начинать лучевую терапию, направленную на ямку предстательной железы и тазовые лимфатические узлы. Тазовые узлы являются первой отправной точкой для рака, если он собирается распространяться. Излучение начинается примерно через 60 дней после инициации Lupron и Casodex. (Гормонотерапия связана с рядом потенциальных побочных эффектов, некоторые из которых можно уменьшить с помощью лекарств, диеты и физических упражнений.) Я предлагаю всем мужчинам подумать над тем, чтобы прочитать статью, написанную мной на эту тему.

После завершения лучевой и гормональной терапии необходимо постоянное наблюдение.Уровень тестостерона и PSA контролируется каждые три месяца в течение двух лет, а затем каждые шесть месяцев в течение следующих трех лет. Мониторинг тестостерона может прекратиться после восстановления нормального уровня. Всем мужчинам, у которых была радиация, даже тем, кто был вылечен, потребуется пожизненное ежегодное наблюдение из-за риска вторичных опухолей мочевого пузыря или прямой кишки, вызванных радиацией. Хотя эти типы опухолей редки, раннее выявление приводит к менее токсичной, более эффективной терапии.