Понимание NODAT: диабет после трансплантации почки

обзор

Несмотря на то, что сахарный диабет является довольно распространенным и хорошо понятым заболеванием, мало кто знает, что диабет может развиться как новое добросовестное осложнение у пациентов, которые получают пересадку почки. Любой с почечной недостаточностью, рассматривающей пересадку почки как лечение болезни почек, должен знать об этом риске, более известном как диабет после трансплантации (NODAT).

Несмотря на то, что риск существует, важно понимать, что не все подвержены риску, и те, у кого есть варианты лечения, должны развить диабет после трансплантации почки.

падение

NODAT является признанной проблемой у значительного числа пациентов, которые получают пересадку почки. Однако четкой статистики по этому номеру нет. Это потому, что не было стандартизированного определения NODAT в течение длительного времени, вплоть до 2003 года. Следовательно, в зависимости от того, как вы определяете NODAT, частота может варьироваться.

Некоторые исследования предполагают, что почти у 30 процентов тех, у кого не было диабета до трансплантации почки, может развиться стойкое повышение уровня сахара в крови, наводящее на мысль о NODAT, через шесть месяцев после их трансплантации почки. Это явно значительное число, предполагающее, что консультирование по поводу NODAT должно быть неотъемлемой частью лечения пациентов с почечной недостаточностью, заинтересованных в пересадке почки.

Влияние

Недавно развившийся диабет после трансплантации почки имеет широкий спектр эффектов, некоторые из которых также наблюдаются у типичного человека с диабетом. Следовательно, эти люди подвержены развитию определенных осложнений. Вот несколько примеров:

• Кетоацидоз: повышенные уровни кетонов и кислот в крови, наблюдаемые у пациентов с дефицитом инсулина, что может привести к глубокому обезвоживанию и нарушениям электролитов, а также к повышению содержания сахара в крови. Пострадавший пациент обычно тяжело болен.
• Нейропатия: ощущение «иголки и иголки» в руках и ногах, которое поражает плохо контролируемый диабет.
• Более высокий риск заражения, поскольку повышенный уровень сахара в крови является известной причиной подавления иммунной системы. Это, в свою очередь, может проявляться в увеличении частоты инфекций мочевыводящих путей, кожных инфекций, инфекций легких и т. Д.
• В частности, NODAT окажет неблагоприятное влияние не только на продолжительность жизни пациента и риск смерти, но также на выживаемость пересаженной почки. Другими словами, реципиент почечного трансплантата, у которого развивается NODAT, может иметь более короткую продолжительность жизни и видеть, что пересаженная почка также выходит из строя раньше.
  • Насколько велико это влияние? Что ж, согласно исследованию, проведенному в Университете штата Нью-Йорк, хотя выживаемость пациентов без диабета в конце пятилетнего периода после трансплантации почки составляла 92%, у 87% у реципиентов, у которых развился NODAT, было намного меньше. Аналогичным образом, есть данные исследований, которые показывают, что выживаемость пересаженной почки сокращается, если у реципиента развивается диабет после трансплантации почки.

Факторы риска

Хотя воздействие является значительным, обратите внимание, что не у каждого пациента с почечной недостаточностью, который получил трансплантированную почку, развивается диабет как осложнение после трансплантации. Определенные лекарства и другие факторы риска повышают вероятность того, что у конкретного пациента разовьется NODAT. Некоторые из них включают в себя:

• Лекарственные препараты: к ним относятся глюкокортикоиды (например, преднизон) и другие лекарства, которые мы используем для подавления иммунной системы реципиента-трансплантата с целью предотвращения отторжения пересаженной почки (поскольку иммунная система реципиента рассматривает эту почку как «чужеродную сущность»). Примеры этих препаратов включают в себя класс препаратов, называемых «ингибиторами кальциневрина» (например, такролимус и циклоспорин, первый из которых более склонен вызывать диабет), а также сиролимус. Обратите внимание, что не все препараты для профилактики отторжения трансплантата обязательно увеличивают риск NODAT (к ним относятся другие распространенные препараты после иммунодепрессии после трансплантации, такие как микофенолят мофетил, также известный как CellCept).
• Инфекции известная причина. К ним относятся вирус гепатита С (ВГС), цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция.
• В дополнение к вышеупомянутым специфическим факторам риска, связанным с наркотиками / инфекциями, афроамериканская раса, ожирение и семейный анамнез диабета действительно увеличивают риск NODAT.

Уравновешивание риска отказа с риском NODAT

Как видно из приведенного выше обсуждения, те же лекарства, которые мы используем для поддержания адекватного уровня подавления иммунной системы реципиента (чтобы они не отвергли новую пересаженную почку), также увеличивают риск диабета. Другими словами, вы бы предпочли отказаться от органа или вы рискуете заболеть диабетом? В любом случае, вы можете почувствовать, что подвергаете опасности свою трансплантационную почку, новую жизнь и жизнь. Очевидно, что баланс этих двух конкурирующих приоритетов очень важен, так как вы справляетесь с этим?

Вот что нужно взять домой: Отказ от трансплантированной почки по-прежнему является самым большим фактором, который определяет ее способность выживать и работать у пациента, даже больше, чем риск развития недавно развившегося диабета..

Следовательно, в большинстве руководств предлагается установить приоритет адекватной иммуносупрессии для предотвращения отторжения, даже если это означает увеличение риска развития NODAT у реципиента трансплантата.

диагностика

Поскольку у нас есть четкое представление о факторах риска, которые увеличивают риск NODAT, настоятельно рекомендуется мониторинг пациентов с высоким риском. Хороший центр трансплантации проконсультирует вас о риске NODAT еще до того, как они получат почку, чтобы вы могли принять обоснованное решение.

Тем не менее, после того, как вы будете подвергаться мониторингу после получения трансплантированной почки, будут применяться следующие определения для диагностики вновь возникшего диабета после трансплантации. Эти определения были сформулированы международной группой экспертов:

• Симптомы диабета в дополнение к случайному уровню глюкозы в плазме, превышающему 200 мг / дл
• Уровень глюкозы в плазме натощак выше или равен 126 мг / дл
• 2-часовой уровень глюкозы в плазме, превышающий или равный 200 мг / дл во время орального теста на толерантность к глюкозе
• Вы также можете быть знакомы с общим тестом под названием гликозилированный гемоглобин A1c, который мы используем для диагностики диабета в общей популяции. Его использование в качестве диагностического инструмента не рекомендуется в течение первых трех месяцев после пересадки почки. Однако после этого применяется то же определение диагноза диабета, что и для населения в целом. Это будет уровень гемоглобина A1c, превышающий или равный 6,5%, для диагностики NODAT.

управление

Первоначальный консервативный менеджмент

Если вы разрабатываете NODAT (особенно с учетом вышеупомянутых факторов риска), сначала применяется консервативный подход для лечения повышенного уровня сахара в крови. Вот некоторые вещи, которые нужно знать:

• Активное наблюдение за NODAT, очевидно, является частью стандартного ухода за реципиентом почечного трансплантата. Сахар в крови измеряется так же часто, как раз в неделю, по крайней мере, в течение первого месяца, хотя частота тестирования может быть уменьшена позже.
• Один из способов уменьшить риск NODAT, а также уменьшить его серьезность после того, как он уже развился, состоит в том, чтобы стремиться к снижению дозы стероидов (один из основных препаратов для профилактики отторжения). Однако, поскольку риск отказа от трансплантированного органа значительно возрастает, если полностью прекратить прием стероидов, полное прекращение обычно не рекомендуется.
• Аналогичным образом, доза такролимуса (другого распространенного иммуносупрессивного препарата), допустимая риском отторжения, может рассматриваться для снижения. Если ничего не помогает, и у пациента появляются другие признаки / симптомы NODAT, может потребоваться переход на аналогичное лекарство под названием циклоспорин.

Окончательная медицинская терапия

Если вышеописанное консервативное лечение не помогает, и диабет продолжает развиваться и ухудшаться после трансплантации почки, реципиенту, перенесшему трансплантацию, с недавно развившимся диабетом, возможно, потребуется специальное лечение лекарствами от диабета. Как и любой другой человек с диабетом, мы обычно начинаем с пероральных препаратов.

Типичные примеры включают препарат под названием глипизид (иногда предпочтительный, потому что его выведение из организма не слишком сильно зависит от функции почек; если бы это было не так, лекарства от диабета могли бы накапливаться до высоких уровней у пациентов с заболеваниями почек и вызывать опасно низкий уровень уровень сахара в крови). Если одного лекарства недостаточно, другие лекарства добавляются до тех пор, пока, наконец, подкожные инъекции инсулина могут стать необходимыми для адекватного контроля уровня сахара в крови.

профилактика

Зная риск, вы, вероятно, также задаетесь вопросом, можете ли вы что-нибудь сделать, чтобы уменьшить его. В качестве дополнительного примечания, некоторые учреждения проводят трансплантацию поджелудочной железы (органа, в котором вырабатывается инсулин и чьи аномалии могут вызывать диабет) одновременно с почкой у пациентов с терминальной стадией диабетической болезни почек. Это некоторые исследования, которые показывают, что такая процедура приводит к лучшей и более продолжительной жизни.

Это в значительной степени связано с улучшением контроля диабета 1 типа (который граничит почти с полным «излечением» заболевания в результате трансплантации поджелудочной железы), но пока еще не было случаев применения такого подхода в случай NODAT, по очевидной причине, что по определению у пациента NODAT не было диабета до трансплантации.

Слово от Отлично

В целом, риск развития NODAT может быть сложным для восприятия и может поставить под сомнение необходимость прохождения процедуры. Обязательно обсудите свои проблемы с врачом. Он или она поможет вам принять лучшее решение за вас. Часто, учитывая варианты лечения, если развивается диабет, качество жизни после трансплантации может перевешивать риск NODAT.