Препарат для лечения диабетической почечной недостаточности

Когда дело доходит до лечения диабетической болезни почек и снижения риска почечной недостаточности (требующей диализа или трансплантации почки), не каждый день мы слышим о лекарствах, которые оправдывают такие термины, как, «Святой Грааль», «Изменитель игры», «Главный прорыв» и т. д. Что ж, мы действительно можем оказаться в один из тех редких моментов в медицине, когда лекарство показало результаты, достаточно многообещающие, чтобы оправдать эти ярлыки.

Существует лекарство от диабета, которое называется empagliflozin (также известный под своим брендом Jardiance). Тем не менее, чтобы понять потенциальную роль эмпаглифлозина в предотвращении почечной недостаточности, важно знать немного предыстории.

Почему диабет так вреден для почек

Сахарный диабет является основной причиной заболеваний почек и почечной недостаточности в большинстве развитых стран мира. Его распространенность продолжает расти, в то время как его последствия продолжают создавать кошмар для общественного здравоохранения. Это тихая болезнь, которую слишком легко игнорировать, пока у пациента не начнутся осложнения.

Почки - не единственные органы, разрушенные этой болезнью. Так как диабет повреждает кровеносные сосуды, технически каждый орган является честной игрой. В зависимости от размера вовлеченных кровеносных сосудов заболевание кровеносных сосудов, вызванное диабетом, традиционно делится на капиллярный (например, диабетическая ретинопатия в глазах, заболевание почек или диабетическая нефропатия и т. д.), и макрососудистыми осложнения (например, ишемическая болезнь сердца, приводящая к повышенному риску сердечных приступов, цереброваскулярные заболевания в кровеносных сосудах мозга, повышающие риск инсульта и т. д.).

Учитывая вышесказанное, понятно, что каждый раз, когда происходит прорыв в области лечения диабета, мир обращает внимание. Врачи и пациенты ждут хороших новостей, затаив дыхание. Собирается ли новый препарат снизить риск смерти от диабета? Как насчет сердечных приступов или ударов? Может быть, снизить риск диабетической почечной недостаточности?

Или же, как это часто бывает не будет ли это разочаровывающим выводом, когда улучшение контроля диабета не приводит к улучшению клинических результатов для пациентов? Фактически, были исследования, сообщающие о более высоком риске смерти / болезни с определенными лекарствами диабета. Именно из-за этой кажущейся дихотомии FDA теперь требует от всех новых производителей пероральных диабетических лекарств доказательства того, что их новые лекарства не ухудшат риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Могут ли новые лекарства улучшить диабет и заболевания почек?

В последнее десятилетие появилось несколько совершенно новых категорий лекарств, одобренных для контроля диабета. Вот несколько примеров:

• Агонисты GLP-1увеличить выделение инсулина поджелудочной железой
• Ингибиторы ДПП-4 пролонгируют действие GLP-1 и поэтому косвенно приводят к тому же действию, что и выше
• Ингибиторы SGLT-2 предотвратить реабсорбцию глюкозы (сахара) в почках. Эти препараты находятся в центре моего обсуждения в этой статье.

Как ингибиторы Dd SGLT-2 влияют на почку?

SGLT обозначает натрий-глюкозный котранспортер. Проще говоря, это белок, участвующий в транспортировке двух видов веществ в почках, от мочи до крови. Одним из них является натрий, а другим - глюкоза, которая, по сути, «вклинивается» в транспортировку натрия. Число «2» относится к конкретному типу белка, обнаруживаемого в дренажной системе почек, части, называемой «проксимальным канальцем». Существует также SGLT-1, но он отвечает только за небольшую часть этого транспорта).

Знания в области молекулярной биологии помогают понять, почему вселенная эндокринологии и нефрологии сходит с ума по поводу этих новых лекарств, Ингибиторы SGLT-2.

Теперь, когда мы знаем, какова роль SGLT-2, может быть немного легче понять, что произойдет, если вы «заблокируете» действие этого белка., Почка больше не сможет поглощать глюкозу, которая уже была отфильтрована в мочу (что обычно и происходит), и по существу пописать этот сахар / глюкозу до самого туалета, Это означает, что в вашей крови остается меньше глюкозы и, возможно, лучший контроль диабета.

Препарат, обсуждаемый в этой статье, называется эмпаглифлозин (Jardiance), ингибитор SGLT-2, одобренный FDA для лечения диабета 2 типа. В то время как некоторые из новых лекарств от диабета сопровождались ловким маркетингом, превозносящим их преимущества, во многих исследованиях не удалось показать снижение риска тяжелых клинических исходов (таких как улучшение сердечного приступа или риск инсульта) с этими новыми препаратами по сравнению с традиционными препаратами. для контроля диабета. Однако, для разнообразия, когда новое лекарство действительно обещает уменьшить сердечные приступы, инсульты или почечную недостаточность, оно обязательно станет центром внимания.

Традиционное лечение диабетической болезни почек

К сожалению, за последние два десятилетия мы не добились каких-либо значительных успехов в улучшении лечения пациентов с диабетической болезнью почек. Текущий стандарт лечения в основном основывается на общих вмешательствах, таких как контроль артериального давления или уменьшение потери белка в моче (с использованием лекарств, называемых ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина). Мы могли бы связать эти вмешательства с другими целями, такими как повышение уровня щелочи в крови, хороший контроль диабета и снижение уровня мочевой кислоты. Однако во многих случаях этих вмешательств может быть недостаточно для того, чтобы существенно повлиять на вероятность развития почечной недостаточности у пациента.

Может ли Эмпаглифлозин быть чудесным лекарством от диабетической нефропатии?

Есть основания полагать, что эмпаглифлозин может разрушить разочаровывающую «терапевтическую инерцию» последних двадцати лет. Эмпаглифлозин впервые появился на сцене лечения диабета в конце 2015 года, когда результаты так называемого исследования EMPA-REG показали, что он оказал значительное влияние на снижение сердечно-сосудистой смерти, нефатальных инфарктов и инсультов. Результаты были позже опубликованы в Медицинский журнал Новой Англии.

Само исследование было огромным испытанием с участием более 7000 пациентов с диабетом в 42 странах в нескольких центрах. Важно отметить, что более 80 процентов участников уже проходили стандартное лечение диабетической болезни почек (более 80 процентов принимали ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина). Почти все пациенты имели высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний. Размер испытания был одним из факторов, которые добавили достоверности его выводам.

Учитывая эти обнадеживающие результаты, был проведен дополнительный анализ влияния эмпаглифлозина на скорость развития и ухудшение заболевания почек. Это привело к появлению второй статьи, опубликованной в июне 2016 года, в которой рассказывалось о том, как препарат воздействует на почки. В частности, анализ был посвящен оценке степени ухудшения функции почек (у пациентов, которые не принимали препарат). Это было сделано путем измерения ухудшения уровня креатинина или потери белка в моче. Окончательные результаты показывают, что пациенты с диабетической болезнью почек, которые имеют высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и которые принимают эмпаглифлозин (добавленный в «стандартную помощь»), возможно, могут видеть значительно более медленное снижение функции почек, чем те, кто этого не делает. Пациенты, принимающие это лекарство, также имели лучший контроль уровня сахара в крови, а также более низкое кровяное давление, окружность талии, вес и уровень мочевой кислоты.

Неблагоприятные эффекты и оставшиеся без ответа вопросы

Каждый раз, когда наркотик называют «изменителем игры», обычно хорошей идеей является отступить назад и посмотреть со здоровой дозой научного скептицизма. Задайте вопросы о его эффективности, возможно? Вот некоторые вопросы, на которые все еще необходимо дать надежный ответ:

• Есть ли что-то действительно уникальное в эмпаглифлозине? Видим ли мы такие же преимущества от других лекарств того же класса (ингибиторы SGLT-2, например, канаглифлозин, дапаглифлозин)?
• Являются ли предполагаемые преимущества действительно результатом снижения артериального давления или веса, которые наблюдались у пациентов, принимавших эмпаглифлозин?
• Может ли лучший контроль уровня сахара в крови объяснить превосходство эмпаглифлозина?

Вышеупомянутые проблемы действительно вызывают призрак чрезмерного обещания и обмана. Что, если бы мы могли стрелять для лучшего контроля уровня сахара в крови / артериального давления, используя существующие лекарства и корректировки образа жизни (что-то вроде метформина + лизиноприла + диета / физические упражнения) ? Это даст нам тот же самый удар за доллар, возможно, с гораздо более низкой стоимостью? Эти и другие вопросы станут предметом исследований на долгие годы.

Наконец, имейте в виду неблагоприятные эффекты эмпаглифлозина, о которых сообщалось в исследовании, некоторые из которых были следующими:

• Генитальные инфекции
• уросепсис
• В то время как исследование эмпаглифлозина не сообщало об этом, FDA недавно выпустило предупреждение о риске повреждения почек от использования его "кузенов" (канаглифлозин, дапаглифлозин)

Сообщение о возвращении домой для пациента

1. Результаты этих двух исследований (о влиянии эмпаглифлозина на риск сердечно-сосудистых и почечных заболеваний), опубликованные в течение нескольких месяцев, несомненно впечатляют, но, вероятно, нуждаются в дальнейшей проверке.
2. Исследования показывают, что эмпаглифлозин может снизить риск сердечных приступов, инсультов и смерти при добавлении к стандартному лечению диабета у пациентов с диабетом 2 типа, которые имеют высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Эмпаглифлозин, возможно, может замедлить часто неизбежное снижение функции почек, которое наблюдается у диабетиков высокого риска. Мы до сих пор не до конца знаем, связано ли это с защитным действием на почку сверх уровня гликемического (сахара в крови) контроля.
4. Если результаты подтвердятся в дальнейших исследованиях, возможно, впервые мы сможем отойти от общих вмешательств, которые в настоящее время используются для лечения диабетической болезни почек (например, артериального давления и контроля сахара). Это может реально предложить пациентам что-то, что может реально снизить вероятность того, что они попадут на диализ.

Надеемся, что эти новые разработки / прорывы не просто случай «удачи новичка», как это было в случае с другими лекарствами для лечения диабетической болезни почек в прошлом (бардоксолон является показательным примером). С тех пор как были опубликованы два испытания, я увидел разочаровывающее количество несбалансированных статей в светской прессе, граничащих с гиперболой. Цитата из передовой статьи, которая была опубликована в Медицинском журнале Новой Англии (тот самый журнал, где были опубликованы оригинальные исследования), раскрывает суть того, что мы знаем до сих пор:

… «мы остаемся с различиями, которые кажутся обнадеживающими, но не являются« домашним бегом »в отношении лечения диабета. В ближайшие годы контролируемые и сравнительные испытания эффективности, которые равномерно комбинируют новые препараты с более старыми агентами, могут помочь наметить еще более эффективный план лечения для миллионов людей, чья жизнь страдает от диабета 2 типа ».