Замена гормонов при менопаузе

Целевая группа по профилактическим услугам США - главный государственный орган по клиническим профилактическим услугам - подтвердила свое предварительное заключение о заместительной гормональной терапии в период менопаузы для профилактики хронических заболеваний. Еще раз, Целевая группа выпустила эту стратегию буквенной маркировкой «D», указывая рекомендацию против нее на основе имеющихся доказательств.

Используя его особые и высокие стандарты доказательств и обращаясь к вопросу о том, может ли гормональная замена (HR) быть рекомендована «в целом» всем женщинам в период менопаузы для профилактики сердечных заболеваний, рака, диабета, деменции, остеопороза, и риск преждевременной смерти, связанный с любым из них, Целевая группа, безусловно, прав. Ответ на этот вопрос в имеющихся доказательствах: нет. Существует много потенциальных преимуществ замещения гормонов, но также много потенциальных убытков и, в целом, данные самых крупных и лучших рандомизированных исследований указывают на чистую выгоду.

Но хотя ответ Целевой группы может быть довольно неприступным, их вопрос - другой вопрос. Достигается ли заключение о замене гормонов при менопаузе в целом, для всех женщин в целом, как надежный совет для какой-либо конкретной женщины? На мой взгляд, это не так. И, хотя выводы Целевой группы логически вытекают из доказательств, отвечающих их высоким стандартам, пределы этих доказательств также могут быть оспорены. Многие важные соображения еще не изучены, недостаточно изучены или просто пропущены в море данных.

Четыре подводных камня

Поэтому, при всем уважении к Целевой группе и их заключению, я разделяю мнение коллег о том, что при суммарном суждении против замещения гормонов возможен вред. В частности, я думаю, что рекомендация Целевой группы подвержена четырем подводным камням:

1) Lumping против расщепления

Всякий раз, когда интерпретируются данные о населении, существуют неизбежные опасности в двух противоположных направлениях: комкование и расщепление. Глыба - это когда к разным членам большой группы относятся одинаково. Разделение - это когда учитывается важность вариаций внутри группы, как правило, посредством анализа подгрупп.

Поскольку работа Целевой группы состоит в том, чтобы выпустить рекомендацию, касающуюся населения в целом или какой-либо его основной части, они подвержены риску комкования.

Какие обязательства? Ну, их вывод о замене гормонов основан в основном на одном из самых больших рандомизированных исследований по этой теме, Инициатива по охране здоровья женщин, Но это испытание охватило как пожилых, так и молодых женщин; женщины, которые начали ЧСС сразу после менопаузы, и те, кто начал это десятилетие спустя; женщины, перенесшие гистерэктомию и, таким образом, могли принимать только эстроген; и женщины с неповрежденной маткой, которым необходимо было сочетать эстроген с прогестероном.

У всех этих разных женщин были одинаковые результаты от HR? Отнюдь не. Мы с коллегами опубликовали анализ в 2013 году в Американский журнал общественного здравоохранения на основе данных Инициативы по охране здоровья женщин, но основное внимание уделяется долгосрочным результатам у женщин, перенесших гистерэктомию и принимающих только эстроген. Когда эти женщины начали терапию эстрогеном примерно в 50 лет или раньше, в срединное время наступления менопаузы, они испытали очень значительное снижение риска смертности от всех причин.Наша интерпретация заключалась в том, что для этой группы женщин, насчитывающей десятки миллионов в Соединенных Штатах, отказ от использования эстрогена заменял десятки тысяч преждевременных смертей каждое десятилетие. Таковы опасности комков.

2) Бэби и Воды

Тесно связанной ошибкой является неспособность дифференцировать ребенка и воду в ванне на пути к суммарному суждению. Данные тех самых испытаний, на которых основана рекомендация Целевой группы, подчеркивают важность возраста во время замены гормонов, времени относительно начала менопаузы и того, нужно ли сочетать эстроген и прогестерон. В то время как рекомендация всем женщинам использовать HR не сможет слить воду из ванны, общая рекомендация против не спасет ребенка.

3) Третий закон Ньютона

Знаменитый третий закон движения: за каждое действие, равную и противоположную реакцию, За прошедшее столетие мы перешли от преобладающей сдержанности по поводу замены гормонов, к широко распространенному энтузиазму на основе наблюдательных исследований, а затем к преобладающей скрытности на основе рандомизированных испытаний. Хотя каждое такое колебание маятника определяется текущей информацией и данными, оно также частично является реакцией на предшествующее колебание в противоположном направлении. Научное мнение, возможно, не столь склонно к этому простому закону движения, как блок с плавающей точкой, но, по моему мнению, оно также не полностью защищено от него.

4) Отсутствие доказательств против доказательств отсутствия

Высокие стандарты для исследований, рассматриваемые Целевой группой, гарантируют, что доказательства, которые они используют, будут хорошими. Но какие гарантии предоставляются об отсутствии доказательств, имеющих решающее значение для принятия полностью обоснованного решения? Нет, правда. Конечно, Целевая группа должна решить, является ли имеющиеся доказательства достаточными, чтобы подтвердить четкое заключение, и у них даже есть буквенные оценки, чтобы указать, когда это не так. Но, тем не менее, процесс проверки доказательств легко связывает отсутствие доказательств с доказательствами отсутствия.

В данном конкретном контексте это означает, что практически все данные рандомизированного исследования, якобы касающиеся «замены гормонов» в целом, на самом деле ограничиваются одной конкретной, заведомо плохой версией замены гормонов: использованием премарина (формы эстрогена). от лошадей, а не людей) и провера (ацетат медроксипрогестерона, синтетический и высокоэффективный прогестерон). Их сочетание известно как «Prem / Pro». Сообщает ли нам то, что мы знаем об этих конкретных гормонах, обо всех других? Нет, это не так - вот где доказательства просто отсутствуют. Целевая группа рассматривала это «отсутствующее доказательство» так, как будто мы можем быть уверены, что оно согласуется с мнением о том, что существуют надежные доказательства отсутствия преимуществ от замены гормонов, даже когда используются более качественные препараты. Простой факт в том, что мы на самом деле не знаем.

Решая, что подходит для вас

Как и вышеперечисленные ловушки, похоже, что в рекомендации Целевой группы не уделяется должного внимания трем основным приоритетам - приоритетам, которые могут повлиять на ваше личное принятие решений:

1) Что именно?

Эксперты в подавляющем большинстве согласны с тем, что гормональные препараты сильно различаются по своему действию. Данные по рандомизированным исследованиям просто недоступны для большинства препаратов, которые обычно рекомендуют такие эксперты. Хотя мы не можем точно знать, что альтернативные препараты дают решающее снижение риска хронических заболеваний, если этого не происходит с Prem / Pro, испытания Prem / Pro также не могут исключать такой выгоды. Даже в имеющихся данных влияние эстрогена и прогестерона по сравнению с одним эстрогеном заметно отличается.

2) Когда именно?

Эффекты замены гормонов заметно различаются по времени. Использование более молодыми женщинами, в период около менопаузы, дает гораздо больше пользы и меньшего риска, чем более позднее использование. Большие рандомизированные исследования имели тенденцию к более позднему использованию, в то время как данные этих групп были объединены.

3) Кто именно?

Женщины, перенесшие гистерэктомию, могут принимать эстроген без прогестерона. Чем раньше наступила менопауза, тем больше очевидная потенциальная польза от замещения гормонов. Чистое влияние на личный риск, вероятно, зависит от истории семьи и профиля риска. Хотя Целевая группа обязана обеспечивать руководство на уровне населения, это проблематично, когда наилучший подход к профилактике носит высоко персонализированный характер. К такому выводу пришли ведущие организации, занимающиеся вопросами здоровья женщин, и конкретный вопрос о рисках, связанных с менопаузой.

Наконец, ЧСС часто используется для лечения симптомов, а не для снижения риска хронических заболеваний. Высокопрофессиональная рекомендация против использования HR для одного может непреднамеренно и ненадлежащим образом отговорить как женщин, так и их врачей от его использования для другого. Хотя ЧСС достоверно не снижает риск развития хронических заболеваний у женщин в целом, он также значительно не увеличивает его; это просто «мытье». Некоторые риски возрастают, другие снижаются. Краткосрочное использование ЧСС для облегчения симптомов менопаузы остается жизнеспособным, разумным и, как правило, вариантом низкого риска.

Вывод из всего этого заключается в том, что, хотя Целевая группа выработала надежный, основанный на фактических данных ответ на конкретный вопрос о женщинах в целом, этот вопрос может быть не самым правильным для любой женщины в частности. Опора на образ жизни, направленный на снижение риска хронических заболеваний, рекомендуется для всех, но для некоторых вполне может быть рекомендовано использование ЧСС. Лучший способ оптимизировать персональный ответ - расспросить своего врача о том, что имеет смысл не для населения, а для вас.