Ваша хирургия включена в список только для стационарной медицинской помощи?

Операция не обходится дешево, и вы захотите узнать, как (или если) Medicare будет платить за нее задолго до того, как вы пойдете под нож. Проще говоря, Medicare покроет вашу операцию по Части A или Части B. Последняя может обойтись вам в тысячи больше из карманных расходов.

Подготовка к операции

Есть несколько вещей, о которых вы должны подумать перед операцией. Во-первых, конечно, является ли процедура необходимой или есть другие альтернативы лечения. После этого идет логистика того, как и где будет выполнена ваша операция. Наконец, сколько страховка заплатит к счету? Вы не должны подвергаться какой-либо плановой операции или процедуре без предварительного решения этих проблем.

Как и большинство вещей под зонтиком Medicare, не все черное и белое. Мало кто знает, что Центры Medicare и Medicaid (CMS) составили список операций, которые будут покрываться Medicare, Часть A. Другие операции, если нет осложнений и у человека, перенесшего операцию, нет серьезных хронических заболеваний из-за чего они подвергаются высокому риску осложнений, по умолчанию используется Medicare Part B. Это влияет не только на то, сколько вы заплатите, но и на то, где может быть выполнена ваша операция.

Список только для хирургии Medicare

Каждый год CMS выпускает обновленный список операций только для пациентов. Операции в этом списке не выбраны произвольно. Из-за сложности процедуры, риска осложнений, необходимости послеоперационного мониторинга и ожидаемого длительного периода выздоровления CMS понимает, что эти операции требуют высокого уровня медицинской помощи.

Примеры стационарных операций включают в себя:

• Коронарное шунтирование (CABG)
• Желудочное шунтирование при ожирении
• Ремонт сердечного клапана или замена клапана
• Частичная колэктомия (частичное удаление толстой кишки)
• Полная замена тазобедренного сустава

К всеобщему удивлению, обычная процедура была исключена из списка «Только для стационарных больных» в 2018 году. Общая замена коленного сустава, т. Е. Полная артропластика коленного сустава, больше не рассматривается в части А.Теперь они рассматриваются как часть B.

Для безопасности получателей Medicare в больнице должны проводиться только стационарные операции. Medicare Часть A покрывает большую часть хирургических расходов, и в 2018 году вы заплатите франшизу в размере 1340 долларов США.

Операции, проводимые в центрах амбулаторной хирургии

Операции в списке только для стационарных больных не могут быть выполнены в Амбулаторном хирургическом центре (ASC). Фактически, CMS публикует конкретный список амбулаторных операций, которые могут быть выполнены в ASC. Этот список упоминается как Приложение AA.

По определению, ASC является амбулаторным медицинским учреждением, где проводятся операции. Это может или не может быть связано с больницей. Вы также можете услышать ASC, называемые центрами хирургии в тот же день.

Согласно руководящим принципам CMS, «хирургические коды, включенные в список покрываемых хирургических процедур ASC, - это те, которые, как было определено, не представляют значительного риска для безопасности для получателей Medicare при их представлении в ASC, и которые, как ожидается, не требуют активного медицинского мониторинга в полночь дня, в который проводится хирургическая процедура (ночлег) ». Проще говоря, эти операции имеют низкий риск и не требуют ухода и мониторинга после 24 часов.

Примеры процедур, которые могут быть выполнены в ACS, включают:

• Удаление катаракты
• Колоноскопия с или без биопсии
• Эпидуральная инъекция при болях в спине
• Биопсия простаты
• Ударно-волновая терапия для камней в почках

Эти операции будут покрываться Medicare, часть B. Вам необходимо будет оплатить 20-процентную совместную страховку по всем аспектам вашего лечения от анестезии до внутривенной терапии, медикаментов, медикаментов до места и на борту и, конечно, самой операции. Легко понять, как затраты могут значительно превышать сумму, подлежащую вычету по части А.

Списки операций CMS и безопасность пациентов

Список операций только для стационаров касается не только оплаты; это также о безопасности.

Кадровое обеспечение в больнице сильно отличается от штатного в ASC. В то время как у больницы есть 24-часовой ресурс, ASC, возможно, сократил персонал за одну ночь. Большинство ASC не будет иметь врача на месте в нерабочее время.

Если в нерабочее время возникает осложнение, маловероятно, что ASC будет располагать необходимыми ресурсами и персоналом для управления им. Это может потребовать перевода пациента в ближайшую больницу. Поскольку лечение в ASC ограничено пребыванием в течение 24 часов, если пациенту требуется больше времени для выздоровления, пациент также должен быть переведен в больницу.

По этим причинам все процедуры, указанные в списке «Только для стационарных больных», должны выполняться в больнице. Однако это не означает, что другие операции не будут проводиться в условиях больницы. Если операция не включена в список только для стационарных больных и отсутствует в приложении AA, она также должна быть выполнена в больнице.

Сравнение традиционной Medicare с преимуществом Medicare

Традиционные программы Medicare (часть A и часть B) и Medicare Advantage (часть C) следуют различным правилам. Хотя традиционная программа Medicare следует всем инструкциям по оплате, описанным выше, планы Medicare Advantage не обязаны это делать. Они могут выбрать оплату операций как стационарных, так и амбулаторных, то есть платить больше или меньше, независимо от того, находятся ли они в списке «Только для стационарных больных». Это может создать финансовые трудности для вас.

Независимо от типа плана Medicare у вас в больнице должна быть проведена операция из списка «Только для стационаров».

У плана Medicare Advantage могут быть преимущества. Подумайте о реабилитации после операции. Для того чтобы традиционная программа Medicare оплачивала пребывание в учреждении с квалифицированным медицинским уходом, вы должны быть госпитализированы в течение как минимум трех дней подряд. Планы Medicare Advantage имеют возможность отказаться от трехдневного правила. Это может значительно сэкономить на расходах на реабилитацию, если ваше пребывание в больнице будет короче.

Слово от DipHealth

Medicare не относится ко всем операциям одинаково. CMS выпускает список только для стационаров. Эти процедуры автоматически одобрены для покрытия части А и должны выполняться в больнице. Все другие операции, пока нет никаких осложнений, охвачены частью B.

CMS также выпускает ежегодное Приложение AA, в котором указывается, какие амбулаторные (то есть не только стационарные) процедуры могут проводиться в амбулаторных хирургических центрах. Все остальные амбулаторные операции должны проводиться в больнице для всех, кто находится в Medicare.

Выясните, к какой группе ваша процедура относится заранее, чтобы вы могли лучше спланировать ее и избежать дополнительного стресса.

• Поделиться
• кувырок
• Эл. адрес
• Текст

Была ли эта страница полезной? Спасибо за ваш отзыв! Какие у вас проблемы? Источники статьи

• Правительственное издательство США. Электронный кодекс федеральных правил: Раздел 42 - Глава IV - Подраздел B - Часть 416: Амбулаторные хирургические услуги. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?c=ecfr&sid=38af2161b33de70fc35286fdbee57ca6&rgn=div5&view=text&node=42:3.0.1.1.3&idno=42#PartTop. Обновлено 12 октября 2017 года.

• Центры Medicare и Medicaid. Домашняя страница окончательного правила IPPS за 2017 год. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2019-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html. Обновлено 2 августа 2018 года.

• Федеральный реестр. Программа Medicare: Больничные амбулаторные проспективные платежи и амбулаторный хирургический центр Платежные системы и программы отчетности по качеству. https://www.federalregister.gov/documents/2017/07/20/2017-14883/medicare-program-hospital-outpatient-prospective-payment-and-ambulatory-surgical-center-payment. Опубликовано 20 июля 2017 г.

• Центры Medicare и Medicaid. Центр Амбулаторных Хирургических Центров (АСК).https://www.cms.gov/Center/Provider-Type/Ambulatory-Surgical-Centers-ASC-Center.html.