Основные правила и руководства по медицинскому кодированию

Медицинское кодирование облегчает процесс выставления счетов, обеспечивая единообразие процедур с помощью узнаваемых кодов. Используя стандартные диагностические коды и коды процедур, которые признаются страховыми компаниями, всеми медицинскими учреждениями и соответствующими агентствами, связанными с уходом, медицинский кодер гарантирует, что страховые компании, коммерческий плательщик или Центры Medicare и Medicaid (CMS) распознают выставленный счет и то, как диагноз оправдывает эту процедуру, тест или лечение.

Хотя существует множество различных методов кодирования, основанных на специальности медицинской практики, существуют некоторые основные правила кодирования, которые будут существовать всегда.

1

Единственный код, который задокументирован

Работа врача заключается в документировании медицинской карты с точным описанием всех услуг, тестов и процедур в точном соответствии с выполнением и адекватным описанием симптомов, жалоб, состояний, заболеваний и травм пациента. Как медицинский кодер, важно, чтобы коды, записанные в медицинской заявке, соответствовали документации в медицинской карте.

2

Коды отчетов в правильном порядке

Важным является не только кодирование диагнозов и процедур с максимально возможной точностью, но также их правильное кодирование. Самым первым кодом всегда является конкретная причина посещения пациента, даже если существует другой диагноз или симптомы или даже при выполнении нескольких процедур.

3

Следуйте рекомендациям NCCI и MUE

Medicare и Medicaid имеют некоторые незначительные различия в правилах кодирования по сравнению с другими плательщиками страхования. Кодеры должны сообщать об единицах обслуживания на основе Национальной инициативы правильного кодирования (NCCI) и изменений, которые с медицинской точки зрения маловероятны (MUE). Это делается для того, чтобы не сообщать о нескольких услугах или процедурах, которые не должны оплачиваться вместе, потому что одна услуга или процедура, скорее всего, включает в себя другую, или потому что с медицинской точки зрения маловероятно, что она будет выполнена одному и тому же пациенту в один и тот же день.

Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) разработали Национальную инициативу правильного кодирования (NCCI) для предотвращения несоответствующих платежей Medicare и Medicaid из-за ошибок кодирования. Существует три типа изменений NCCI:

1. Редактирование процедур от процедуры к процедуре: Эти изменения определяют коды HCPCS и CPT, которые не должны оплачиваться в комбинации друг с другом. Если эти коды оплачиваются вместе, один или оба могут быть отклонены.
2. Медицинские правдоподобные правкиВ этих изменениях определяются коды HCPCS и CPT с определенным количеством единиц, которые вряд ли будут оплачиваться, если заявка правильна. В некоторых случаях единицам обслуживания будет отказано, которые превышают то, что считается необходимым с медицинской точки зрения.
3. Редактирование кода дополнения: Эти правки предотвращают оплату дополнительных кодов, которые рассматриваются как часть первичных кодов CPT и HCPCS.

4

Будьте в курсе изменений в коде

Точное утверждение зависит от нескольких компонентов. Постоянное информирование о ежегодных изменениях кодирования, следование стандартным рекомендациям по кодированию и ведение подробных записей о пациентах являются простыми способами обеспечения точности медицинских утверждений.

Кодирование претензий точно позволяет плательщику страховки знать симптомы, болезнь или травму пациента и метод лечения, выполняемый врачом.

Ошибки кодирования возникают, когда претензия подается в страховую компанию с неправильным диагнозом или процедурным кодом в претензии. Неточное кодирование может привести к множеству негативных результатов. Крайне важно, чтобы медицинское учреждение разработало систему соответствия, которая может предотвратить нарушение требований медицинского кодирования.

5

Используйте соответствующие модификаторы

Некоторые коды CPT и HCPCS требовали использования модификаторов. Они состоят из двухзначного числа, двух букв или буквенно-цифровых символов. Модификаторы кода CPT и HCPCS предоставляют дополнительную информацию о выполняемой услуге или процедуре.

Модификаторы иногда используются для определения области тела, где выполнялась процедура, нескольких процедур в одном сеансе или для указания, что процедура была начата, но прекращена. Модификаторы не изменяют определение кодов процедур, к которым они добавляются.

Ключевые факты модификатора:

• Не все модификаторы могут использоваться со всеми кодами CPT и HCPCS
• Обратитесь к Национальной инициативе правильного кодирования (NCCI) для точного кодирования Medicare и Medicaid
• Ознакомьтесь с модификаторами, которые чрезмерно используются или используются неправильно
• Неправильное кодирование модификаторов кода процедуры может привести к задержке или снижению платежа