Рак кожи: диагностика и постановка

Если вы или ваш врач обнаружите аномалию на вашей коже, которая может быть раком кожи, необходима биопсия, чтобы определить как тип, так и степень рака. Простая биопсия бритья или пунша часто проводится, если есть подозрение на базально-клеточный рак или плоскоклеточный рак, но эксцизионная биопсия обычно является лучшим выбором, если это может быть меланома. При распространении меланом и плоскоклеточного рака могут потребоваться дополнительные исследования, такие как КТ, МРТ, ПЭТ и / или биопсия сторожевого узла, чтобы определить стадию заболевания.

Физический экзамен

Если у вас появилось патологическое поражение кожи, вы можете обратиться к врачу первичной помощи или дерматологу, врачу, который специализируется на заболеваниях кожи. Тем не менее, для тех, у кого есть поражение кожи, которое может быть меланомой, направление перед дерматологом часто рекомендуется, прежде чем проводить какое-либо тестирование (например, биопсию).

Ваш врач сначала проведет тщательное обследование кожи на предмет ваших подозрительных находок, а также общее обследование кожи. Это важно, так как другие находки кожи, такие как наличие множества родинок, могут увеличить вероятность того, что поражение кожи является раком кожи.

В дополнение к изучению поражения кожи невооруженным глазом, ваш доктор может также использовать дермаскоп, специальный инструмент, который увеличивает кожу, чтобы ближе рассмотреть. То, что он или она видит, может подсказать дальнейшую оценку.

процедуры

К сожалению, единственный способ окончательно диагностировать рак кожи - это сделать биопсию. Ваш врач может предложить этот шаг, если ему не нравится то, что он видит во время вашего физического обследования.

Рекомендуемые варианты биопсии кожи будут варьироваться в зависимости от опыта вашего врача и предполагаемого типа рака кожи. Некоторым врачам первичной медицинской помощи удобно проводить биопсию, если есть подозрение на базально-клеточный рак или плоскоклеточный рак, тогда как другие направят вас к дерматологу. С любым типом врача биопсия может быть сделана в то время, когда один из них был предложен, или во время последующего посещения. Если есть подозрение на меланому, вполне вероятно, что вам будет назначен прием, чтобы это сделать позже, поскольку может потребоваться широкая эксцизионная биопсия (и иногда биопсия сторожевого узла), и эти процедуры более сложны, чем другие.

После биопсии ткань отправляется патологоанатому для оценки. Ваши результаты будут включать информацию о типе рака кожи и, если обнаружена меланома, будут включать информацию о «частоте митоза» опухоли или ее агрессивности. Генетическое тестирование опухолевых клеток также может быть сделано (см. Ниже).

Бритье Биопсия

Биопсия бритья является наиболее распространенным типом биопсии, используемой при подозрении на базально-клеточный или плоскоклеточный рак.При биопсии после бритья область под очагом поражения кожи ошеломляется лидокаином, и врач использует тонкий острый клинок, чтобы сбрить часть или весь аномальный рост. Иногда область прижигается (сжигается) после биопсии после бритья.

Биопсия бритья и / или прижигание должны не быть сделано, если есть подозрение на меланому, так как это может создать проблемы с постановкой и в конечном итоге сделать лучший выбор для лечения.

Пунш Биопсия

Ударная биопсия может также быть сделана, если подозревается немеланомный рак кожи (и в редких случаях меланома). При пункционной биопсии кожа обезболивается лидокаином, и доктор использует острый полый инструмент для удаления кусочка ткани. Инструмент для перфорации вставляется врачом на определенную глубину, а затем скручивается для удаления образца ткани в форме круга.

Эксцизионная биопсия

При эксцизионной биопсии вся область под ненормальным ростом и окружающая ткань оцепенели. Затем делается разрез, который включает рост плюс некоторую окружающую ткань (довольно большой край ткани, если есть подозрение на меланому).

Это лучший метод получения биопсии при подозрении на меланому, поскольку он сохраняет исходный рак и окружающую его ткань, что позволяет точно измерять глубину опухоли. Однако, в зависимости от локализации рака и его размера, эксцизионная биопсия не всегда может быть возможной.

Инцизионная биопсия

Прицельная биопсия похожа на эксцизионную биопсию, но удаляется только часть роста.

Sentinel биопсия лимфатического узла (лимфатическое картирование)

Если у вас меланома толщиной более 0,75 мм или более тонкая, но язвенная, с высокой частотой митоза (выглядит более агрессивно под микроскопом) или лимфо-сосудистая инвазия (распространилась на лимфатические сосуды или кровеносные сосуды вблизи опухоли), ваш дерматолог может порекомендовать биопсию сторожевого узла. Это может быть сделано одновременно с широкой локальной эксцизионной биопсией (в идеале) или как отдельная процедура после удаления.

Теория, стоящая за биопсией сторожевого лимфатического узла, заключается в том, что рак стекает определенным образом, начиная с дозорного узла, а затем в другие узлы. Поскольку сторожевой узел или узлы являются первой остановкой рака по мере его распространения, отсутствие опухолевых клеток в этих узлах указывает на то, что маловероятно, что рак проник в какие-либо лимфатические узлы. Если рак обнаружен в дозорных узлах, есть вероятность, что он распространился на другие узлы (или отдаленные ткани).

В этой процедуре меланому (или область, где меланома была обнаружена) анестезируют и вводят синий краситель (изосульфановый синий) и радиоактивный краситель (меченный технецием коллоид серы). Затем красителям дают время для поглощения и фильтрации через лимфатические узлы в ближайшие лимфатические узлы.

Затем проводится визуализирующее исследование под названием лимфосцинтиграфия (тест, который обнаруживает радиоактивную активность), чтобы хирург знал, где искать дозорные узлы и какие из них следует удалить (как правило, от одного до пяти подвергаются биопсии).

Затем лимфатические узлы направляются к патологу для поиска признаков «макрометастазов» (явная опухоль в лимфатических узлах) или микрометастазов (опухолевые клетки в лимфатическом узле, которые можно увидеть только под микроскопом).

В прошлом все лимфатические узлы в области обычно удалялись, что может привести к лимфедеме, скоплению жидкости в области узлов из-за нарушения потока лимфы. Если рак в дозорных узлах не обнаружен, операция по удалению других лимфатических узлов обычно не требуется. С другой стороны, если рак обнаружен в дозорных узлах, хирург может порекомендовать удалить больше лимфатических узлов (полное рассечение лимфатических узлов), и рак, вероятно, потребует более агрессивного лечения, чем если бы рак не был в узлах.

Существует ряд плюсов и минусов диссекции лимфатических узлов при меланоме, которую ваш врач может обсудить с вами, если ваша биопсия сторожевого узла будет положительной.

Осложнения биопсии сторожевого узла могут включать инфекцию, кровотечение, накопление жидкости в области, где были удалены узлы (серома), или иногда, лимфедему. Однако риск развития лимфедемы встречается реже, чем при полной диссекции лимфатических узлов.

Лаборатории и тесты

В большинстве случаев анализы, за исключением биопсии, не требуются при немеланомном раке кожи или ранней меланоме. В других случаях меланомы лабораторные анализы будут включать полный анализ крови (CBC) и химический профиль, включая тест на LDH (лактатдегидрогеназу). LDH, в частности, может дать полезную информацию относительно прогноза рака.

Тестирование генной мутации

Молекулярные различия между меланомами определяют их и могут дать направление для лечения. Тестирование на генные мутации (проводимое на образце ткани, удаленной с помощью биопсии или иссечения) стало важным достижением, позволяющим врачам решать эти раковые заболевания с помощью «целенаправленной терапии» - лекарств, которые нацелены на специфические пути роста раковой клетки.

Некоторые из мутаций гена, которые могут присутствовать в меланоме и которые могут быть обнаружены в образце крови, включают:

• BRAF
• NRAS
• NF-1
• КОМПЛЕКТ

Важно отметить, что это «приобретенные» генные мутации (соматические мутации), которые развиваются в процессе превращения клетки в раковую, в отличие от мутаций, которые присутствуют с рождения (наследственные или мутации зародышевых клеток).

обработки изображений

Биопсия сторожевого узла, используемая для оценки меланом, имеет компонент визуализации, но тесты, предназначенные только для визуализации, обычно не нужны для базальноклеточного рака или ранних плоскоклеточных карцином. Однако для более распространенных плоскоклеточных форм рака и меланомы визуализация может быть очень полезна при определении стадии заболевания. Тесты могут включать в себя:

Компьютерная томография

КТ использует серию рентгеновских лучей для создания трехмерного изображения внутренней части тела. Он может быть использован для поиска распространения рака на лимфатические узлы или отдаленные области тела.

Наиболее распространенным местом распространения являются легкие (метастазы в легких), которые можно обнаружить на КТ грудной клетки. Также может быть проведена КТ брюшной полости и / или таза, в зависимости от локализации опухоли. После легких наиболее распространенными участками отдаленных метастазов являются кости, печень и мозг, но меланома может распространиться практически на любую область тела.

МРТ

Магнитно-резонансная томография (МРТ) использует магнитные поля, чтобы создать картину внутренней части тела. Хотя МРТ можно использовать для поиска метастазов в любом регионе, она особенно полезна для выявления метастазов в головной и спинной мозг.

ПЭТ Скан

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-сканирование) отличается от многих тестов визуализации тем, что она рассматривает функцию тела, а не структуру, хотя обычно она сочетается с КТ.

Небольшое количество радиоактивной глюкозы впрыскивается в вену и пропускается через тело. Активно растущие участки тела (такие как раковые клетки) поглощают больше глюкозы и это видно на сгенерированных изображениях.

Сканирование ПЭТ может быть полезным в качестве постановочного теста и для выявления рецидивов предыдущего рака. В отличие от структурных тестов, сканирование ПЭТ может различать область, которая кажется ненормальной из-за рубцовой ткани, и область, которая выглядит ненормальной из-за активного роста опухоли.

Дифференциальные Диагнозы

Есть целый ряд состояний, которые могут выглядеть как рак кожи, даже для тренированного глаза. На самом деле, без биопсии иногда невозможно определить разницу между раком кожи и другим состоянием. Некоторые состояния, которые могут вызывать признаки и похожие на рак кожи, включают:

• Диспластические невусы (атипичные родинки, которые с большей вероятностью могут перерасти в меланомы)
• Доброкачественные меланоцитарные невусы (родинки, которые очень похожи на меланомы, но обычно меньше)
• Актинический кератоз (доброкачественные поражения кожи, которые считаются предраковыми при плоскоклеточном раке)
• Метастатический рак кожи (например, метастазы рака молочной железы в кожу)
• Кератоакантома
• фиброма кожи
• Голубые невусы
• Соединительные или сложные невусы
• Субунгальная гематома (эти «черные и синие» следы под ногтями вызваны кровотечением в области и обычно могут быть связаны с травмой, как будто кто-то наступает на вашу ногу; темный цвет обычно не распространяется на кутикулу)
• Пиогенная гранулема
• Вишневая гемангиома
• Келоидные шрамы
• витилиго

инсценировка

В большинстве случаев стадирование не требуется при базальноклеточной карциноме или ранней плоскоклеточной карциноме. Если биопсия показывает, что у вас меланома, ваш врач должен знать степень (стадию) заболевания, чтобы эффективно планировать лечение.

Стадирование TNM используется для определения стадии опухоли. Две другие меры, толщина Бреслоу и уровень Кларка, могут дать важную информацию о прогнозе.

Стадия опухоли определяется четырьмя факторами:

• Глубина (толщина) опухоли по шкале Бреслоу
• Если опухоль изъязвлена
• Распространилась ли опухоль на близлежащие лимфатические узлы (и степень)
• Распространилась ли опухоль на отдаленные участки тела

Если вы узнаете немного больше об этом, это поможет вам в комментариях от вашего доктора, если он упомянет эти термины.

Стадии меланомы (стадия TNM)

Постановка меланомы осуществляется с использованием системы постановки TNM. «Т» обозначает опухоль и в основном описывает размер и глубину опухоли. «N» обозначает лимфатические узлы и имеет ассоциированное число, которое описывает, распространился ли рак на какие-либо узлы и сколько. Подкатегории также описывают, являются ли метастазы в лимфатические узлы макроскопическими (могут быть обнаружены во время обследования) или микроскопическими (видны только под микроскопом). «М» обозначает метастазирование и ассоциируется с числом только в том случае, если рак распространился на отдаленные участки тела.

Как ваша опухоль может быть описана с использованием системы TNM, определяет, какая стадия меланомы показана.

Этап 0: Рак затрагивает только верхний слой кожи. Это называется меланомой in situ или карциномой in situ. На этой стадии рак считается неинвазивным и теоретически должен быть на 100 процентов излечим с помощью хирургического вмешательства.

Этап I: Эти опухоли разбиты на две подэтапы:

• Этап IA: Эта стадия включает опухоли, которые имеют толщину менее или равную 1 миллиметру и не изъязвлены. (Новейшие инструкции по постановке, которые вышли, но все еще широко применяются, меняют это значение с 1 миллиметра до 0,8 миллиметра.)
• Этап IB: Эти опухоли могут иметь толщину менее или равную 1 миллиметру и быть изъязвленными, или иметь толщину от 1 до 2 миллиметров, но не могут быть изъязвлены.

Этап II: Опухоли стадии II разбиты на 3 подэтапа, но ни один из них не указывает на то, что рак распространился на лимфатические узлы или другие области тела:

• Стадия IIА: Эти опухоли имеют толщину от 1 до 2 мм и изъязвлены, или от 2 до 4 мм и не изъязвлены.
• Стадия IIB: Это включает опухоли толщиной от 2 мм до 4 мм и изъязвленные или толщиной более 4 мм, но не изъязвленные.
• Этап IIIC: Эти опухоли имеют толщину более 4 миллиметров и изъязвлены.

Этап III: Опухоли стадии III могут быть любой толщины и могут иметь или не иметь изъязвления, но включают одно из следующего:

• Один или несколько положительных лимфатических узлов
• Матовые лимфатические узлы
• Рак обнаруживается в лимфатических сосудах между опухолью и лимфатическим узлом и находится на расстоянии 2 см от первичной опухоли.
• Небольшие участки рака на коже или на коже, кроме первичной опухоли, но не более 2 см от опухоли

Этап IV: Рак распространился на другие области тела, такие как легкие, печень, кости, мозг, мягкие ткани или пищеварительный тракт.

Толщина Бреслоу и уровень Кларка

Хотя меланомы теперь подразделяются на описанные выше стадии TNM, и эти стадии охватывают так называемую толщину Бреслоу и уровень Кларка, вы можете услышать эти термины от онколога или в своем чтении, если у вас или у близкого человека диагностирована меланома.

При меланоме единственным наиболее важным открытием, определяющим прогноз, является глубина опухоли, а число, которое описывает это число Бреслоу. Число Бреслоу представляет собой общую вертикальную высоту опухоли.

Числа Бреслоу делятся следующим образом:

• Менее 1 миллиметра
• От 1,01 миллиметра до 2 миллиметров
• От 2,01 до 4 мм
• Более 4,01 мм

Уровни Кларка раньше использовались чаще, но было обнаружено, что они менее предсказуемы по сравнению с числами Бреслоу. Однако эти уровни могут быть полезны при прогнозировании результатов для тонких опухолей (толщиной менее 1 миллиметра). Уровни Кларка описывают, насколько глубоко опухоль проникла через слои кожи:

• Уровень I: Эти опухоли ограничены самым верхним слоем кожи (эпидермисом) и включают опухоли, классифицируемые как рак in situ.
• Уровень II: Опухоль проникла в верхнюю часть дермы, второй слой кожи (папиллярную дерму).
• Уровень III: Опухоль присутствует по всей папиллярной дерме, но не проникла в нижнюю дерму (ретикулярную дерму).
• Уровень IV: Опухоль проникла в ретикулярную дерму.
• Уровень V: Опухоль проникла через эпидермис и дерму в глубокие подкожные ткани.

Какие у вас варианты лечения рака кожи? Была ли эта страница полезной? Спасибо за ваш отзыв! Какие у вас проблемы? Источники статьи

• Баст Р., Кроче С., Хаит В. и др. Голландия-Фрей Онкологическая медицина. Wiley Blackwell, 2017.
• Феррара Г., Партензи А. и А. Филоса. Биопсия Sentinel Node при меланоме: краткое обновление. Dermatopathology. 2018. 5(1):21-25.
• Gershenwald J., Scolver R., Hess K. et al. Постановка меланомы: научно обоснованные изменения в Американском объединенном комитете по раку. CA: журнал рака для клиницистов. 2017. 67(6):472-492.
• Национальный институт рака. Лечение меланомы (PDQ) - версия для специалистов в области здравоохранения Обновлено 22.03.18.
• Уэллер, Ричард П. Дж. Б., Хэмиш Дж. А. Хантер и Маргарет В. Манн. Клиническая дерматология. Чичестер (Западный Суссекс): John Wiley & Sons Inc., 2015. Печать.